人文醫學的腳印 foot prints of humanities in medicine
- 文章分類: 人文醫師 社會醫學
- 11/2/2016
社會醫學
19世紀初中歐在英倫之後一世紀,迅速工業化,因為經濟發展的資本化,國民的社經地位就拉開了,接著因為家庭經濟力的強弱,健康照顧的落差也加大,當年在德國建國前,就有社會學家與社會醫學家的關心,19世紀卡爾 維周Karl Virchow就是其中一位社會醫學鼻祖,他以國家的責任要照顧全民健康的基本思想,投入社會醫學研究與實踐,最後進入政壇進行社會改革,領先世界,建設柏林下水道,並要求國家要站在弱者的一方,負責全民的健康照顧。(請參閱洪建德:人文是醫學的基石。台灣醫界雜誌2009, Vol .52)
接著新德國在俾斯麥首相的推動下,於1881年首次推出國家的社會保險式法定健康保險,領先世界數世紀,當年德國剛建國,從萬邦之國轉為單一民族國家nation,落後英國800年,法國600年,百廢待舉,如何把種族族群,諸侯國籍,工業化後產生的社會階級,舊體制的社會階層,性別,宗教,黨派在德國第二帝國下和諧生活,進而保障全體國民的健康,因此實踐社會連帶,從議會形成法定健保健康照顧,不分族群階層階級,國家立法撐起世界最大的保護傘,第三者(各健保合作社或稱為疾病基金Krankenkasse)付費,同一標準照顧不同的人,比大英的公醫制度早了70餘年,比難產中的美國健保早了130年以上,消除了國民健康不平等。
現在我們在自己的故鄉行醫,不如史懷哲那麼大有志向,在地球偏遠端實踐人文醫學,但是國內的健康不平等性在健保後,仍然存在,這不只是經濟的問題,經濟問題使得窮人沒錢掛號看病,但文化、社會的因素,也會使就醫障礙的健保再低(例如最低的掛號費,與最大的公費藥物負擔等),國際醫學水準的設備與技術空轉,無法服務該服務的人,因為部分人不去使用或不規則使用,或延後使用,疾病一樣沒有治療或延誤治療,健康不平等性仍然存在,的確需要有人來耕耘,例如洪醫師在診間鼓勵病人,誘導病人學習自我照顧,再進入社區去宣導,舉辦活動,更發表著作,才能對彌平健康不平等做出棉薄之力。
公職退休後,受邀至台大歐盟法律研究中心,講述歐盟的社會連帶與醫療,給法律人、通識教育學生一些跨領域、跨洲際、跨時代的前瞻性觀念,以接軌歐盟。
健康照顧差距 Healthcare Disparities
這是歐洲與美洲最大的不同,歐盟是政府均等照顧全民健康,抑或是美式健康照顧的形式,是個人在自由經濟下的自由抉擇,投保自費健保成了自己的責任,就是我兩次留學不同體制的基礎,歐洲是健保保障的國度,美國在2008年卻有52%的公民沒有購買健康保險,及多數是因為社經中落,而繳不起昂貴的健康保險,甚至沒有保險。
2008年時,大約一個人美月繳60,000台幣,而且每次看病檢驗費、醫師費、藥費都各需上百美金的部份負擔 。(請參閱Health care in the United States, google assessed on 14/04/2013),所以美國健康差距會隨著經濟因素而擴大。
希望病人的健康不會因為社會、經濟的因素而有差異,1985年,我剛回國,還沒有全民健保,我會想辦法彌平健康不公平,讓社會經濟、知識已有差差距的病人,不至健康也有差距。
我會在診間苦口婆心,或在社區演講上激勵,以縮小健康照顧差距,不過時間有限,社會、教育、思想不是醫師可以注力短時間,就有改變,多數病人還是活在原來的世界,造成不願聽,或無法了解,也拒絕接受現代醫療,或壓根兒誤解藥物與胰島素,或不規則來診,或到處求醫,或每個月只要來拿個藥,或80%的人,我辦的免費演講活動,從不參加。
洪醫師的手伸得再長,但是仍然救援不到。
(德國的認知症老人安養,每人分配10坪室內面積,以及10坪的室外面積,每住民都有0.8人照顧,所以老人都是國家長照的VIP。德國Bedburg Pro8 Pflegeheim失智老人之家)
(請參閱 洪建德在北市醫誌Healthcare Disparities and Health Equity- An Overview through International Health Insurance.健康照顧差距與健康公平。)
全球醫療 global medicine
以熟悉的人文知識,耕耘歐洲、美洲、日本與中文世界的公共衛生與醫療。例如國際健保,長期照護保險的比較,國際傳染病與防治,戰爭與俘虜,受虐,熱帶醫學,婦幼衛生,產婦與周產期保健,國內或跨國次文化醫療的研讀,訪問,在相關科系中教學或文章中發表。
國際衛生與國際醫療照顧international health and healthcare
藉語言之便,閱讀第一手的資料,尤其推薦經濟有成就的朋友,連上世界經濟合作發展組織OECD的網站,才會恍然大悟,原來醫療、教育、社會保障都歸屬於經濟活動,國家經濟的指標,有上百種,不是只看人均所得GDP per capita。
在德國醫師公會通訊月刊都有該州的勞動、社會保障與公共衛生指標,到了市醫當新陳代謝科,深入公職醫師的勤務後,更感預防醫學與國際衛生的多樣有趣,而浸淫其中,也受邀到長庚教過醫管系公共衛生,與國際醫療等課程。
10年之後,沒想到葉金川局長的公共衛生與醫政管理考試榜首,再被指派帶領菁英20人到美國約翰霍普金斯念衛生財政,從老師再回鍋當學生,不過也有收穫,加入台灣最大的國際衛生主流,看到更立體的情境。
也受邀到台大歐盟法研究中心,講授國際衛生相關的課題。
衛生財政與管理healthcare finance and management
2002-2005年在職期間,團體到了美國所修得的學位,稱為『衛生財政與管理』,這是美國經營醫療院所,健保公司,甚至於醫療產業的管理人才,喜歡晉用的系所。生命誠無價,醫療的財政無底洞,任何人或團體不可能為醫療不計代價支出,其實在健保國度裡,醫療是在前一年就決定被限囿在一個國家願意出錢的預算範圍裡,然後就看衛生長官的能力,與醫療團體的效率,在預算內能夠端出甚麼菜,一家醫院的營運受限於年度預算內,在大部分的中央健保的國家也是同樣的道理,所以生命是有價的,因此健保與醫療的國情,國家經濟力,與國家的政府透明度,而有很大不同。
老人學及老人醫學geriatrics & gerontology
由於深入慢性病的防治,老人營養,食品,料理與疾病的關係,而曾經榮任1993年國際老人學會,主持新陳代謝科的口頭報告。當公職醫師,自己充實自己的專業而訪問德國,日本的老人之家,考察長期照護保險制度。進入醫療管理的研究領域,尤其興趣於國際老人醫療照顧International healthcare in the elderly,國際社會福祉的比較研究International comparison of social welfare。
2008年參訪德國紐倫堡市立醫院老年醫學中心
長期照護保險從德國到日本Long Term Care from Germany to Japan
對日本與德國的長期照護有長期觀察、實務經驗與交流,描述一個制度如何被想出來,如何修正為符合國情,民意的本土公共政策,花了10年寫成,尚未出版。老別人之老,要孝順父母,要奉養父母,難,更要學習老別人之老,更難。
德國的老人醫學、老人長照的交流參訪
社會連帶 Solidarität
德語Solidaritaet與英語的團結solidarity同一字,但是英語似乎較像團結或Verbundenheit,心理學上意為對一群人或一個人心理歸屬,或緊密,可稱為羈絆。德語的社會連帶Solidaritaet是社會保障的基本理念。
在自由競爭的社會中,有人雖然很有才華,但是不適合賺錢,以致終身潦倒,例如文森‧梵谷Vincent van Gogh,今天他的畫作在富比世拍賣會上動輒數億,屢創最高價,但是他在世時,終身未賣出一幅畫,其弟Theo van Gogh明的支持生活費,暗的資助買他一幅「紅葡萄園」的畫,最後使得弟婦約翰娜,要求其夫中止金援文森,但是文森意外槍擊死後,其畫作因為資本市場炒作而大漲,所以自由市場經濟有些不合理的結果,假如一切活動都以市場價格衡量,那真會是大災難,例如老婆用心做健康美味的菜,給工作回家的老公,才值60元便當的價值嗎?接著家庭主婦的價值何在?許多人在聽我演講後,都非常同意,但發問時內心還是不懂。
德國在建國時遭逢的諸多問題,不是用高壓、或口號、祈禱、或高唱愛國歌曲解決,而是把全國的經濟利益,重新再分配,重新塑造一個國家與國民,讓當時來自不同邦國的各階層德國人,感到團結的生命共同體,所以世界最長久的千邦萬國-神聖羅馬帝國才結束。
在金錢主義的社會上,請不要看不起收入低的人,他不笨,他是我們的兄弟
社會連帶是社會保險的理論基礎
從第一項衍生出的社會連帶理念,才有健保、嬰兒津貼、老人年金、失業保險、直在保險、育嬰假、老人長期照護等社會保障。甚至於影響到累進稅、國民義務教育等一切以國家之力、集合眾人之力形成的健康平等、教育平等,這些資本主義看不到的東西。
高階國際化的人士常發出疑問,為何在市場經濟的台灣,要實施計劃經濟的社會保險。這需要了解中歐的歷史,德國建國的基礎在社會連帶,因為成功連結了一國之內不同的人,這種社會建設在中歐,進而蔓延到其他歐洲國家與日本來,最後在二戰後,世界各國效法,所以OECD的31個國家中,美國是商業保險,「老百姓自由選擇,要如何照顧自己健康,國家沒有義務辦全民健康保險」,她是自由經濟信仰的總本山 (反對德國社會市場經濟,與社會保險的立論與做法),英國醫療照顧則學了全民健保的裏子,但是自創國家預算的公醫制,贏了面子,除了美英以外,所有國家的健康醫療照顧,幾乎都是社會保險制,所以社會連帶是社會保險的理論基礎,已經深入世界各國。
社會連帶也是經濟合作發展組織各國的共同語言. Solidarity is the Common Language of OECD
在授課中,演講中,介紹社會連帶,並且連結世界經合會,帶大家進入大經濟建設,與國際接軌中。
既然健保是社會連帶,誰有權決定健保給付項目與範圍?
社會全體公民?
執政者?
自認為是菁英的人?過去是由『菁英』決定的。
以下又是誰決定的?
不是不對,而是錢的分配是敏感的。要經過誰決定?因為資源有限,但是需求無窮。也違背當時德國健保的法則。例如:
C肝用很多?要給付嗎?
重大傷病範圍多大?包含哪些?誰決定?
罕病包含多少種?
連續殺人犯用很多?
車禍,死傷無數,也要健保負?
工業傷害健保給付?國際不負的。
吃草藥洗腎,也要付?
三高不治療,自己決定不治療,洗腎後很多花費,中風後,連長照,也要大家負擔?
社會福祉與社會保險Social Welfare and Social Insurances
洪醫師自幼有興趣於歐洲史,到德國習醫漸漸接觸社會連帶,經歷幾次世界性的經濟風暴,更覺社會連帶真有中庸古風,中正平衡之功,成就人民的福祉,相對社會保險就只是計算社會連帶的精算工具而已。
從查理大帝到神聖羅馬帝國、到歐盟 From Charlemagne、Holy Roman Empire to European Union
這是對企業與民眾,想了解歐洲,從深入淺出的故事性引進人文概論,聽了演講就有人馬上就大腦開竅,一夜之間學會印歐諸國語文架構與人文。
英語的故事 The Story of English
這是給聽者一個廣闊的英語發展史,方便學習英語,也順道了解歐洲重要語言,更解答了英語成為世界語大部分的答案。 神聖羅馬帝國、德國、與社會連帶Holy Roman Empire、Germany and Solidarity這是各醫院與學系學生的必修專題,把試著把人文的各學科、藝術、醫學、公衛、經濟與社會科學整合起來。
語言學是人文與社會醫學的基石. Philology is the Cornerstone of Humanity and Social Medicine
社會醫學的鼻祖是個polymath,以後的社會醫學家也都是人文的佼佼者,洪醫師在著作上有描述,國內的教育部醫學教育委員會,也在醫學院系評鑑中,診治醫學教育的人文貧乏症。
新家政主義 New Home economics
起先在20多年前自立晚報副刊連載,接著一共10種不同報紙受邀撰寫專欄,在社教館,對女性團體演講,主張新時代應重視家政,不論男女都要在買菜,選購食物,經營營養與健康促進上花一點心力,在兩性教育與舊有傳統倫理堅應有對話,對私生子,門當戶對要有新的討論與共識,接著社會連帶要擔當到何程度的家庭生計,保險的意義,生活的價值,藝術與音樂視什麼角色等課題。協同農委會的家政推廣人員,整合農漁村家政推廣人員,給予密集訓練,分別於1992年,12月10-11日,與1993年12月16-17日,分別給予體位與疾病,台灣農漁村家政推廣人員-減肥保健班第一屆與第二屆,全國共有200名學員參加。
調理學是保健的源頭 The science of cookery is the basis of health
我們看不起家庭主婦,因為他沒有從職場上賺到錢,每到選舉時,才會注意到她們的存在;我們看不起菲傭,因為無論她叫甚麼名字,都稱瑪麗亞;我們不重視家政教育與食育,因為考試不考,也無關升學,更與就業賺錢無關;我們君子遠庖廚,因為萬般皆下唯有讀書高,四體不勤,五穀不分,只要官大權高學問就大,於是保健的最上游,做出美味又健康的料理,就在這種想法下被忽視了,我覺得廚師是保健產業的一份子,很重要的一份子,他們是一種有證照的專業,是很高尚的職業,因為它們們替我們耕耘保健的源頭。1997年起,接受為教授與名廚的教授專家,每年與名廚一起演講,教育新世代廚師。1999年3月8日,受邀第3屆教授與名廚研討會中,演講「如何使北方菜傳統廚藝操作符合營養與衛生標準」,會後並參與孔府菜的品嘗與討論。
糧食、漁業永續是健康的最上游 Sustainability of Food and fishery is the most upstream of health
推廣米食近十年當志工,不遺餘力。因為家族源遠流長的海洋文化,我們的祖先留給我們的文化遺產,因為修業健康科學而深入祖傳的吃魚文化中,在世界中首創,洪醫師企圖把國際美食,傳統調理,健康科學,預防醫學,漁業學,海洋生物學串起來,成為世界最長的垂直整合,20年來對於水產品與健康的關係闡訴簡單而有力,只要人類愛護環境,水產品是將來人類最優質與最好吃的蛋白質來源,一共完成100多萬字,等待出版中。參閱25年來漁業推廣月刊,農訓雜誌,鄉間小路,北市醫師公會雜誌,全國醫師公會聯合會期刊台灣醫界,中華飲食文化基金會雜誌,今年起台灣水產也受邀投稿。
提高糧食自給率並促進健康 Promotion of cereal balance
1989年起受糧食局委託成為學者志工,推廣米食全國巡迴活動正式開始,一共走訪幾十次各縣市鄉鎮的農會,學校,軍隊,,離島,舉辦蓬萊仙子選拔,結合米食與健康演講,電視與廣播演出,訪問等。演講「米食營養與健康」題目,改善國人輕忽米食,回歸均衡營養,減少糧食進口,增加國內農產品供需平衡,又可以改善慢性病的全方位國家整體營造,10年參與活動一共33場次。 但是國內的情況,能夠隨意掛號,故無法控制來診數,隨時可以來診,所以排程困難,雖然減少就醫障礙,但也是候診時間過長的原因,所以多數醫院診間已經發展出排序的機制,其實美國診察費數十倍於台灣,但從美國回來的病人說看病,仍然要等,在日本要等、在德國也要等,而且通常都拿著一本書看著,但是台灣大家都怕等,長期以來洪醫師門診有經營候診時間。 霍普金斯大學的醫管課有一門就是臨床性能,這樣一來候診時間就是台灣臨床性能的最佳表現。 有時候醫師還得等病人,中途斷了連續性,到了11點半收診前,整個大軍湧現,病人的抱怨馬上又破表,其實最後來反而等較久,過了時間多數醫師下班了,大家按序均勻來診,才能讓整體的候診時間減短。
透明化 transparency
由於透明化是醫療的一大進展,就醫要知道
醫病資訊差距 information disparity
資訊不對等存在於資本市場的投資,與任何專業上,當然也存在於醫療中。在診間針對個人問題與當下檢驗結果說明,但是診察時間有限,學海無垠,每一個病人的知識背景都不同,每個人生病的程度與受難的程度又不同,所以我們在活動中,都會做糖尿病的整體說明,我們鼓勵全民多增加基本的,有邏輯的,正確的健康知識,才能與洪醫師學到一些自我照顧技能,以迎接自我照顧主動治療的新時代,達到正常血糖的理想。
病人主動治療 self care
過去醫師未告知疾病的病名診斷,治療方針,與自己照顧的方法,只有醫師一人打針,給藥,稱為被動治療,我們認為慢性病要有主角參與,病人才是主角,主角需要知識與技巧才能戰勝疾病,這整個疾病治療的方式,我們稱為主動治療。社會工作 social worker 醫師沒有被要求要做社會工作,這是我自我努力超越自我的結果,一旦定位社會工作,醫師的工作變得更複雜,更繁重,對醫師而言,更有時間與成功的壓力與壓迫感。在不同的語言,國度對社會工作的定義都截然不同,谷歌英語版的定義為a professional and academic discipline committed to the pursuit of social welfare, social change and social justice,可譯為負責追求社會福祉、社會改變、社會正義的一種專門職業與學科,德國則傳統上社會教育也包含其中,台灣起步很晚,雖然早年就有社會服務室設於醫院裡,但是與國際接軌也是近年的事,醫師都沒有時間把血糖控制好了,更哪有餘力管那麼多事情,但是我發現許多病人的醫療問題是環境、社會、心理等因素夾雜造成病理傷害,所以沒有耕耘源頭,怎能治病?於是我常想要幫忙這些人,但是26年來台灣的制度還未跟上來,仍然只有一個人走在前面,還是沒有社工師幫忙。
幸福 wellbeing
世界衛生組織在1946年就定義健康是「完整的身體、精神、社會的幸福,不只是沒有病痛或不虛弱」,Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity。 wellbeing過去翻成許多怪異的詞,我早年覺得幸福比較適當,不只是個人身心靈社會,環境都健康,而且經濟上興旺,又有福祉,幾乎福祿壽喜都來了,這麼高的理想,怎麼可能經過各自為己的資本經濟達到,市場也不可能萬能到,能夠照顧整個國家的所有行政部門,所以北歐五國一直是全球最幸福的國家,享有最高的社會福祉,最高人均所得,最低的犯罪率,最有人權,最男女平等,最好的平等權的國家。我不是甚麼人物,在生活中常常自顧不暇,但是我閱讀國際資訊,我到過各國進修,我有良知,我會判斷,福祿壽喜的幸福應該是全人類,無論強權的國民,或戰亂下的難民,所共同追求的人生目標吧!在英語稱為wellbeing。 在我與病友的活動中,創造病人幸福為我的活動主軸,不是只有衛教而已,因此醫師好像老師,生活老師,甚至於以前部落時代的巫師,負責社會精神環境與肉體的平衡與健康,這是多麼困難的工作,幾輩子也學不完的志業,有些病人主動與我諮商他的問題,我很高興,因為我可以當社工幫助他們。
糖尿病自我照顧教育 diabetes self-management education
這是自1985年起,我們在榮總的診間前,開始的構造性衛教,教病人如何照顧自己,我們也稱它為主動醫療,目前美國糖尿病學會,稱之為DSME。洪醫師以臺北市八大疾病糖尿病會長,在衛生局責成下,以陽明醫院糖尿病中心為模式,帶領市醫團隊之各醫院活動,不計入此列。當年規定各個市立醫院每年指導團體衛教場次:每年至少4場次,每次都需醫師主持,此外營養師衛教每年6場,衛教師衛教每年6場。
台北市糖尿病共同照護網與健保局糖尿病論質計酬試辦計畫 Taipei diabetes combined care and NHI diabetes pay by quality program
這是健保局與國民健康局合力在地方政府推動的防治計畫,台北市政府衛生局邱淑媞局長就任以來,八大疾病管理的大戲,我們被選為糖尿病管理的新陳代謝科主任聯誼會會長,擔任台北市政府衛生局糖尿病共同照護網委員,兼許多委員會召集人,完成多年台北市糖尿病共同照護網照護指引等工作。
新陳代謝症 metabolic syndrome
我在1986年就發現,台灣是個高罹患糖尿病,與高三三甘油酯血症、容易肥胖的國家。以下是台灣版新陳代謝症候群的診斷標準 在下列五項危險因子中,若三項或以上超標者,即可診斷罹患新陳代謝症候群。
非傳染病防治 noncommunicable disease control
我們自1991年起多次參加世界衛生組織的研討會,了解世界衛生組織對國家非傳染病防治的眼光,策略與作法。台北市共同照護醫療網只是一個介於國家防治與社區醫學的計畫。
疾病管理 disease management
在慢性病(糖尿病)的醫療中,美國的HMO(一種商業健保公司)自管理性醫療managed care發展出來,導入一種強調病人自我照顧的體系,降低疾病的不良影響,藉以減少醫療支出,與增進生活品質。台北市共同照護醫療網使用了這個方法的一部分。
個案管理 case management
美國從慢性病與精神病治療發展出來的體制,從管理性醫療發展出來。約翰霍普金斯的課程與實習都有提到的美國特色,台灣也用來針對一些慢性疾病做了試辦計畫,以導入品質的指標。健保局糖尿病論質計酬試辦計畫是有點像個案管理。
醫療品質 quality of health care
醫療品質大約分為,流程與結果,都設有指標,不同專業程度與立場的人,對於醫療品質的定義都不同,在糖尿病的診療上,主動地告知病人治療的品質指標是A1C等,並在每次看診時告知目前指標值,與上次相差多少,並與目標相比較,以國際研究資料而言,醫療品質與給付成相關,因此每診100台幣的國度,與每診10,000台幣的國度,醫師說明時間與候診品質就會不同,但是過高的國度,例如美國,醫療品質近來被詬病,因為品質並未增加多少。在給付低的國家,例如台灣,醫師即使想多講解,但囿於制度與醫院的管理,與後面等候眾多的病人不耐煩的後顧之憂,所以造成過勞與密集工作,有時病人也會間接感到醫師時間的壓迫性,有不舒服的感覺,但是無可奈何。 雖然多數醫師的訓練是基本的都會一一說明,同時因材施教,但是假如邏輯與缺乏國小健康教育程度,醫師會試著改以更簡單的方式去說明,但是就失去了正確性。又因為病人與醫師的過去背景相差過於巨大,所以要在短時間內互相了解,在各國都有問題,所以一些國家就有各種等級的門診,例如我去參訪的美國某大醫學中心的主任,就有一個基金會上億美金,每周一般民眾只看一次,其餘服務那些捐錢的VIP;在德國雖然有法定健保,但仍保留10%的高收入者可以加入商業保險,醫院都設有住院與門診的特別服務;在國內的某些醫院,長期也設有VIP門診,繳交較高的掛號費,看診間較充裕,因此醫師要在有限的時間以便宜收費又滿意病患,就需要有管理的基本步驟。 洪醫師就與病人一起合作平滑化病人的候診時間過長的感覺,平均候診時間為20分鐘,並滿足大多數病人的需求,但是無論如何,總有人會去破壞遊戲規則,醫師不能管理醫院行政部門的大機器,護士更不可能當守門員,但是可以讓病人熟悉遊戲規則,與大約的來診時間,但因為每天的病人面貌、天候、節慶、休假前後、新病人數量以及一些臨時隨機因素,都深深影響候診時間,一般醫師每天都會面臨病人候診過久,引發的抱怨問題,所以醫師面臨多面作戰,喘不過氣來,特別是有幾個新病人,病例又沒有頭緒,沒有影本,沒有用藥紀錄,沒有藥袋,自己也講不清楚幾種病,幾種藥,吃幾粒,但是都要求重驗就好,醫師想要安全得連接藥物,或從過去的病史中了解更多病人的疾病,療效與療程,用藥時,總結就是一些可控變數,有管理概念的醫師可以事前經營,但是不可控的變數一多,一樣會讓後頭的病人不耐煩跳腳。
社區醫學 community medicine
我們在1985年首創「沒有圍牆的醫院」,輔佐當年李鍾祥院長創院,以一級預防(防範疾病於未然,古文稱為未病)、二級預防(早期發現,立即治療)、三級預防(正常化病理變化,以預防併發症)醫學的手段來經營、管理慢性病,洪醫師揭櫫醫院與社區沒有有形圍牆,團隊與居民更沒有心理界線,才是社區醫學的最高理想。 加拿大是個世界很先進的國家,無論民主,人權,福祉,人均所得都名列前茅,2011年初衛星外電報導,一位在北加拿大印地安人社區開業的醫生,最近因為無私執行社會醫學,與社區醫學而結束了業務。緣起於加拿大政府大力發展經濟,大公司全力開採油田於他所服務的印地安人保留區,結果他發現他的客戶中,居然有許多家庭,成員在連續數年中,多數死於癌症,他經過臨床的觀察,做成統計發表於醫學期刊中,診所馬上就受衛生當局介入,最後不明原因停業,不久大學醫院後續介入研究,公共衛生調查多年,證實開採石油不只使得當地人不能繼續捕魚打獵,而且致癌物汙染了煉油廠下游環境,所以大量居民死於癌症,這就是社會醫學與社區醫學的極致。
垂直整合預防與臨床醫學 vertical integration of preventive medicine and clinical medicine 我們把公共衛生與臨床醫學在研究上,與服務上結合,從上游的預防醫學,例如對高危險群作一級預防糖尿病,早期發現,立即治療的二級預防糖尿病,預防併發症於已經是糖尿病患者,到下游的長期安養照護,復健與療育,作完整的醫療整合。
效率 efficiency
公共政策最重要的評估重點就是效率,與公平。 公醫制度或社會保險制度下的健保亦然,就是在最少的支出下謀求最大的產出,醫療產出就是醫療與保健服務了。為了要達成效率在看病方面就要要求核心的效果,例如糖尿病要求A1C要接近正常人,所以我留學德國的人工胰臟技術就用上了,雖然沒有長官支援我成立研究室,但是以德國多年人工胰臟的經驗,來臨床胰島素治療病人,卻是游刃有餘,於是病人治不好的多年痼疾慢慢好了。根據目前的流行病學成果顯示,病人每下降1%的糖化血紅素,就可以減少21%的總死亡率,所以繼續治療的人幾乎沒有併發症,這就是治療的效率了,用低於全國平均的資源,做出超乎國際的良率,但是還是血汗工廠,因為時間短,求好又求快,醫師的壓力倍增。
人類一律平等
醫師希望沒有人種、階層、階級、性別、文化的差別,也請病人一起與醫師協力做到。 例如:依照預約的時間來,對自己的身體與疾病有健康的態度,願意接受新的資訊,願意接受醫師的建議,學習自我照顧,願意連續不間斷的治療,願意主動學習基本的邏輯與小學生低年級生基本的健康知識,才能與醫師溝通,醫師的病人才有較小的差異性,全員醫療品質,整體才能都達標,才有均一的醫療品質。
19世紀初中歐在英倫之後一世紀,迅速工業化,因為經濟發展的資本化,國民的社經地位就拉開了,接著因為家庭經濟力的強弱,健康照顧的落差也加大,當年在德國建國前,就有社會學家與社會醫學家的關心,19世紀卡爾 維周Karl Virchow就是其中一位社會醫學鼻祖,他以國家的責任要照顧全民健康的基本思想,投入社會醫學研究與實踐,最後進入政壇進行社會改革,領先世界,建設柏林下水道,並要求國家要站在弱者的一方,負責全民的健康照顧。(請參閱洪建德:人文是醫學的基石。台灣醫界雜誌2009, Vol .52)
接著新德國在俾斯麥首相的推動下,於1881年首次推出國家的社會保險式法定健康保險,領先世界數世紀,當年德國剛建國,從萬邦之國轉為單一民族國家nation,落後英國800年,法國600年,百廢待舉,如何把種族族群,諸侯國籍,工業化後產生的社會階級,舊體制的社會階層,性別,宗教,黨派在德國第二帝國下和諧生活,進而保障全體國民的健康,因此實踐社會連帶,從議會形成法定健保健康照顧,不分族群階層階級,國家立法撐起世界最大的保護傘,第三者(各健保合作社或稱為疾病基金Krankenkasse)付費,同一標準照顧不同的人,比大英的公醫制度早了70餘年,比難產中的美國健保早了130年以上,消除了國民健康不平等。
現在我們在自己的故鄉行醫,不如史懷哲那麼大有志向,在地球偏遠端實踐人文醫學,但是國內的健康不平等性在健保後,仍然存在,這不只是經濟的問題,經濟問題使得窮人沒錢掛號看病,但文化、社會的因素,也會使就醫障礙的健保再低(例如最低的掛號費,與最大的公費藥物負擔等),國際醫學水準的設備與技術空轉,無法服務該服務的人,因為部分人不去使用或不規則使用,或延後使用,疾病一樣沒有治療或延誤治療,健康不平等性仍然存在,的確需要有人來耕耘,例如洪醫師在診間鼓勵病人,誘導病人學習自我照顧,再進入社區去宣導,舉辦活動,更發表著作,才能對彌平健康不平等做出棉薄之力。
公職退休後,受邀至台大歐盟法律研究中心,講述歐盟的社會連帶與醫療,給法律人、通識教育學生一些跨領域、跨洲際、跨時代的前瞻性觀念,以接軌歐盟。
健康照顧差距 Healthcare Disparities
這是歐洲與美洲最大的不同,歐盟是政府均等照顧全民健康,抑或是美式健康照顧的形式,是個人在自由經濟下的自由抉擇,投保自費健保成了自己的責任,就是我兩次留學不同體制的基礎,歐洲是健保保障的國度,美國在2008年卻有52%的公民沒有購買健康保險,及多數是因為社經中落,而繳不起昂貴的健康保險,甚至沒有保險。
2008年時,大約一個人美月繳60,000台幣,而且每次看病檢驗費、醫師費、藥費都各需上百美金的部份負擔 。(請參閱Health care in the United States, google assessed on 14/04/2013),所以美國健康差距會隨著經濟因素而擴大。
以全民健康health for all 而言,自由經濟有很多好處,但是競爭失利的個人,卻有健康上的大風險,以及比起一般人,健康的差距擴大,這是這一代的台灣人無法想像的。
健康公平性 health equity
希望病人的健康不會因為社會、經濟的因素而有差異,1985年,我剛回國,還沒有全民健保,我會想辦法彌平健康不公平,讓社會經濟、知識已有差差距的病人,不至健康也有差距。
我會在診間苦口婆心,或在社區演講上激勵,以縮小健康照顧差距,不過時間有限,社會、教育、思想不是醫師可以注力短時間,就有改變,多數病人還是活在原來的世界,造成不願聽,或無法了解,也拒絕接受現代醫療,或壓根兒誤解藥物與胰島素,或不規則來診,或到處求醫,或每個月只要來拿個藥,或80%的人,我辦的免費演講活動,從不參加。
洪醫師的手伸得再長,但是仍然救援不到。
(德國的認知症老人安養,每人分配10坪室內面積,以及10坪的室外面積,每住民都有0.8人照顧,所以老人都是國家長照的VIP。德國Bedburg Pro8 Pflegeheim失智老人之家)
(請參閱 洪建德在北市醫誌Healthcare Disparities and Health Equity- An Overview through International Health Insurance.健康照顧差距與健康公平。)
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 下午茶了 2。 | 德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 大家來劉天 | 德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 外觀 |
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 外觀 | 德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 外觀 | 德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有牛群在週邊 |
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有鄉村風 | 德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有戰後時代的感仔店造型 | 德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有戰後時代的感仔店造型 |
全球醫療 global medicine
以熟悉的人文知識,耕耘歐洲、美洲、日本與中文世界的公共衛生與醫療。例如國際健保,長期照護保險的比較,國際傳染病與防治,戰爭與俘虜,受虐,熱帶醫學,婦幼衛生,產婦與周產期保健,國內或跨國次文化醫療的研讀,訪問,在相關科系中教學或文章中發表。
國際衛生與國際醫療照顧international health and healthcare
藉語言之便,閱讀第一手的資料,尤其推薦經濟有成就的朋友,連上世界經濟合作發展組織OECD的網站,才會恍然大悟,原來醫療、教育、社會保障都歸屬於經濟活動,國家經濟的指標,有上百種,不是只看人均所得GDP per capita。
在德國醫師公會通訊月刊都有該州的勞動、社會保障與公共衛生指標,到了市醫當新陳代謝科,深入公職醫師的勤務後,更感預防醫學與國際衛生的多樣有趣,而浸淫其中,也受邀到長庚教過醫管系公共衛生,與國際醫療等課程。
10年之後,沒想到葉金川局長的公共衛生與醫政管理考試榜首,再被指派帶領菁英20人到美國約翰霍普金斯念衛生財政,從老師再回鍋當學生,不過也有收穫,加入台灣最大的國際衛生主流,看到更立體的情境。
也受邀到台大歐盟法研究中心,講授國際衛生相關的課題。
衛生財政與管理healthcare finance and management
2002-2005年在職期間,團體到了美國所修得的學位,稱為『衛生財政與管理』,這是美國經營醫療院所,健保公司,甚至於醫療產業的管理人才,喜歡晉用的系所。生命誠無價,醫療的財政無底洞,任何人或團體不可能為醫療不計代價支出,其實在健保國度裡,醫療是在前一年就決定被限囿在一個國家願意出錢的預算範圍裡,然後就看衛生長官的能力,與醫療團體的效率,在預算內能夠端出甚麼菜,一家醫院的營運受限於年度預算內,在大部分的中央健保的國家也是同樣的道理,所以生命是有價的,因此健保與醫療的國情,國家經濟力,與國家的政府透明度,而有很大不同。
老人學及老人醫學geriatrics & gerontology
由於深入慢性病的防治,老人營養,食品,料理與疾病的關係,而曾經榮任1993年國際老人學會,主持新陳代謝科的口頭報告。當公職醫師,自己充實自己的專業而訪問德國,日本的老人之家,考察長期照護保險制度。進入醫療管理的研究領域,尤其興趣於國際老人醫療照顧International healthcare in the elderly,國際社會福祉的比較研究International comparison of social welfare。
2008年參訪德國紐倫堡市立醫院老年醫學中心
長期照護保險從德國到日本Long Term Care from Germany to Japan
對日本與德國的長期照護有長期觀察、實務經驗與交流,描述一個制度如何被想出來,如何修正為符合國情,民意的本土公共政策,花了10年寫成,尚未出版。老別人之老,要孝順父母,要奉養父母,難,更要學習老別人之老,更難。
德國的老人醫學、老人長照的交流參訪
德國Aachen Luisespital有鋼琴室,可以半音樂會。 | 德國Aachen Luisespital的老人居所的一偶,有著戰前的裝潢。 | 德國Aachen Luisespital的老人居所的一偶,有著戰前的裝潢。 |
德國Aachen Luisespital的老人的餐廳,明亮又乾淨。 | 德國Aachen Luisespital的老人復健居所,有家庭的感覺。 | 德國Aachen Luisespital的老人復健居所。裡面有住人。 |
德國Aachen Luisespital的老人復健科工事進行中。 | 德國Aachen Luisespital的老人復健科介紹職能治療師 | 德國Aachen Luisespital的老人復健科木頭玩具讓老人頭腦有訓練 |
東京世田谷區成城grancreer老人住宅
東京都老人健康長壽醫學中心 白金老人之家 圖
浦安伊甸園
馬事公苑
聖路加老人豪邸
社會連帶 Solidarität
德語Solidaritaet與英語的團結solidarity同一字,但是英語似乎較像團結或Verbundenheit,心理學上意為對一群人或一個人心理歸屬,或緊密,可稱為羈絆。德語的社會連帶Solidaritaet是社會保障的基本理念。
在自由競爭的社會中,有人雖然很有才華,但是不適合賺錢,以致終身潦倒,例如文森‧梵谷Vincent van Gogh,今天他的畫作在富比世拍賣會上動輒數億,屢創最高價,但是他在世時,終身未賣出一幅畫,其弟Theo van Gogh明的支持生活費,暗的資助買他一幅「紅葡萄園」的畫,最後使得弟婦約翰娜,要求其夫中止金援文森,但是文森意外槍擊死後,其畫作因為資本市場炒作而大漲,所以自由市場經濟有些不合理的結果,假如一切活動都以市場價格衡量,那真會是大災難,例如老婆用心做健康美味的菜,給工作回家的老公,才值60元便當的價值嗎?接著家庭主婦的價值何在?許多人在聽我演講後,都非常同意,但發問時內心還是不懂。
德國在建國時遭逢的諸多問題,不是用高壓、或口號、祈禱、或高唱愛國歌曲解決,而是把全國的經濟利益,重新再分配,重新塑造一個國家與國民,讓當時來自不同邦國的各階層德國人,感到團結的生命共同體,所以世界最長久的千邦萬國-神聖羅馬帝國才結束。
在金錢主義的社會上,請不要看不起收入低的人,他不笨,他是我們的兄弟
社會連帶是社會保險的理論基礎
從第一項衍生出的社會連帶理念,才有健保、嬰兒津貼、老人年金、失業保險、直在保險、育嬰假、老人長期照護等社會保障。甚至於影響到累進稅、國民義務教育等一切以國家之力、集合眾人之力形成的健康平等、教育平等,這些資本主義看不到的東西。
高階國際化的人士常發出疑問,為何在市場經濟的台灣,要實施計劃經濟的社會保險。這需要了解中歐的歷史,德國建國的基礎在社會連帶,因為成功連結了一國之內不同的人,這種社會建設在中歐,進而蔓延到其他歐洲國家與日本來,最後在二戰後,世界各國效法,所以OECD的31個國家中,美國是商業保險,「老百姓自由選擇,要如何照顧自己健康,國家沒有義務辦全民健康保險」,她是自由經濟信仰的總本山 (反對德國社會市場經濟,與社會保險的立論與做法),英國醫療照顧則學了全民健保的裏子,但是自創國家預算的公醫制,贏了面子,除了美英以外,所有國家的健康醫療照顧,幾乎都是社會保險制,所以社會連帶是社會保險的理論基礎,已經深入世界各國。
社會連帶也是經濟合作發展組織各國的共同語言. Solidarity is the Common Language of OECD
在授課中,演講中,介紹社會連帶,並且連結世界經合會,帶大家進入大經濟建設,與國際接軌中。
既然健保是社會連帶,誰有權決定健保給付項目與範圍?
社會全體公民?
執政者?
自認為是菁英的人?過去是由『菁英』決定的。
以下又是誰決定的?
不是不對,而是錢的分配是敏感的。要經過誰決定?因為資源有限,但是需求無窮。也違背當時德國健保的法則。例如:
C肝用很多?要給付嗎?
重大傷病範圍多大?包含哪些?誰決定?
罕病包含多少種?
連續殺人犯用很多?
車禍,死傷無數,也要健保負?
工業傷害健保給付?國際不負的。
吃草藥洗腎,也要付?
三高不治療,自己決定不治療,洗腎後很多花費,中風後,連長照,也要大家負擔?
更好玩的是,少小就離開台灣發展,不必繳稅等,未盡國民義務,老大傷病回來,繳最低額度,全民給付?
社會福祉與社會保險Social Welfare and Social Insurances
洪醫師自幼有興趣於歐洲史,到德國習醫漸漸接觸社會連帶,經歷幾次世界性的經濟風暴,更覺社會連帶真有中庸古風,中正平衡之功,成就人民的福祉,相對社會保險就只是計算社會連帶的精算工具而已。
從查理大帝到神聖羅馬帝國、到歐盟 From Charlemagne、Holy Roman Empire to European Union
這是對企業與民眾,想了解歐洲,從深入淺出的故事性引進人文概論,聽了演講就有人馬上就大腦開竅,一夜之間學會印歐諸國語文架構與人文。
英語的故事 The Story of English
這是給聽者一個廣闊的英語發展史,方便學習英語,也順道了解歐洲重要語言,更解答了英語成為世界語大部分的答案。 神聖羅馬帝國、德國、與社會連帶Holy Roman Empire、Germany and Solidarity這是各醫院與學系學生的必修專題,把試著把人文的各學科、藝術、醫學、公衛、經濟與社會科學整合起來。
語言學是人文與社會醫學的基石. Philology is the Cornerstone of Humanity and Social Medicine
社會醫學的鼻祖是個polymath,以後的社會醫學家也都是人文的佼佼者,洪醫師在著作上有描述,國內的教育部醫學教育委員會,也在醫學院系評鑑中,診治醫學教育的人文貧乏症。
新家政主義 New Home economics
起先在20多年前自立晚報副刊連載,接著一共10種不同報紙受邀撰寫專欄,在社教館,對女性團體演講,主張新時代應重視家政,不論男女都要在買菜,選購食物,經營營養與健康促進上花一點心力,在兩性教育與舊有傳統倫理堅應有對話,對私生子,門當戶對要有新的討論與共識,接著社會連帶要擔當到何程度的家庭生計,保險的意義,生活的價值,藝術與音樂視什麼角色等課題。協同農委會的家政推廣人員,整合農漁村家政推廣人員,給予密集訓練,分別於1992年,12月10-11日,與1993年12月16-17日,分別給予體位與疾病,台灣農漁村家政推廣人員-減肥保健班第一屆與第二屆,全國共有200名學員參加。
調理學是保健的源頭 The science of cookery is the basis of health
我們看不起家庭主婦,因為他沒有從職場上賺到錢,每到選舉時,才會注意到她們的存在;我們看不起菲傭,因為無論她叫甚麼名字,都稱瑪麗亞;我們不重視家政教育與食育,因為考試不考,也無關升學,更與就業賺錢無關;我們君子遠庖廚,因為萬般皆下唯有讀書高,四體不勤,五穀不分,只要官大權高學問就大,於是保健的最上游,做出美味又健康的料理,就在這種想法下被忽視了,我覺得廚師是保健產業的一份子,很重要的一份子,他們是一種有證照的專業,是很高尚的職業,因為它們們替我們耕耘保健的源頭。1997年起,接受為教授與名廚的教授專家,每年與名廚一起演講,教育新世代廚師。1999年3月8日,受邀第3屆教授與名廚研討會中,演講「如何使北方菜傳統廚藝操作符合營養與衛生標準」,會後並參與孔府菜的品嘗與討論。
糧食、漁業永續是健康的最上游 Sustainability of Food and fishery is the most upstream of health
推廣米食近十年當志工,不遺餘力。因為家族源遠流長的海洋文化,我們的祖先留給我們的文化遺產,因為修業健康科學而深入祖傳的吃魚文化中,在世界中首創,洪醫師企圖把國際美食,傳統調理,健康科學,預防醫學,漁業學,海洋生物學串起來,成為世界最長的垂直整合,20年來對於水產品與健康的關係闡訴簡單而有力,只要人類愛護環境,水產品是將來人類最優質與最好吃的蛋白質來源,一共完成100多萬字,等待出版中。參閱25年來漁業推廣月刊,農訓雜誌,鄉間小路,北市醫師公會雜誌,全國醫師公會聯合會期刊台灣醫界,中華飲食文化基金會雜誌,今年起台灣水產也受邀投稿。
提高糧食自給率並促進健康 Promotion of cereal balance
1989年起受糧食局委託成為學者志工,推廣米食全國巡迴活動正式開始,一共走訪幾十次各縣市鄉鎮的農會,學校,軍隊,,離島,舉辦蓬萊仙子選拔,結合米食與健康演講,電視與廣播演出,訪問等。演講「米食營養與健康」題目,改善國人輕忽米食,回歸均衡營養,減少糧食進口,增加國內農產品供需平衡,又可以改善慢性病的全方位國家整體營造,10年參與活動一共33場次。 但是國內的情況,能夠隨意掛號,故無法控制來診數,隨時可以來診,所以排程困難,雖然減少就醫障礙,但也是候診時間過長的原因,所以多數醫院診間已經發展出排序的機制,其實美國診察費數十倍於台灣,但從美國回來的病人說看病,仍然要等,在日本要等、在德國也要等,而且通常都拿著一本書看著,但是台灣大家都怕等,長期以來洪醫師門診有經營候診時間。 霍普金斯大學的醫管課有一門就是臨床性能,這樣一來候診時間就是台灣臨床性能的最佳表現。 有時候醫師還得等病人,中途斷了連續性,到了11點半收診前,整個大軍湧現,病人的抱怨馬上又破表,其實最後來反而等較久,過了時間多數醫師下班了,大家按序均勻來診,才能讓整體的候診時間減短。
透明化 transparency
由於透明化是醫療的一大進展,就醫要知道
- 自己得了甚麼病?
- 為何得這病? 例如糖尿是25%的遺傳,75%的環境因素造成。
- 這病有何不良影響? 例如糖尿病會引起心血管病,如心肌梗塞,腦中風,微細血管病變,例如:腎衰竭,視網膜病變。
- 如何避免將來的不良影響? 例如:告訴糖化血紅素要治療在6.5%以下。
- 要付出何代價? 例如,有沒有副作用,需要自購藥物嗎?因為新陳代謝症在多數健保國家是全額健保與法定部分負擔,以及終身追蹤治療的公共政策重點支持的疾病。
- 如何治療? 剛開始的病,只需食物與運動治療,晚一點需要再加上少許的藥物,最後沒有辦法使用藥物時,例如已經腎衰竭時,或用藥無效時,應盡速使用胰島素。
- 治療目標為何? 糖化血紅素在6.5%以下或7.0%以下。或是有中風、腎衰竭等嚴重疾病的老年人,不同國家就有不同推薦,約7.0-8.0%。
- 治療多久? 終身嗎?有時部分病有會一段時間不需用藥,大約1/3的病人在我的病人群中有停藥的經驗,再經過半年或數年,又漸漸升高起來,再度需要用藥。
醫病資訊差距 information disparity
資訊不對等存在於資本市場的投資,與任何專業上,當然也存在於醫療中。在診間針對個人問題與當下檢驗結果說明,但是診察時間有限,學海無垠,每一個病人的知識背景都不同,每個人生病的程度與受難的程度又不同,所以我們在活動中,都會做糖尿病的整體說明,我們鼓勵全民多增加基本的,有邏輯的,正確的健康知識,才能與洪醫師學到一些自我照顧技能,以迎接自我照顧主動治療的新時代,達到正常血糖的理想。
病人主動治療 self care
過去醫師未告知疾病的病名診斷,治療方針,與自己照顧的方法,只有醫師一人打針,給藥,稱為被動治療,我們認為慢性病要有主角參與,病人才是主角,主角需要知識與技巧才能戰勝疾病,這整個疾病治療的方式,我們稱為主動治療。社會工作 social worker 醫師沒有被要求要做社會工作,這是我自我努力超越自我的結果,一旦定位社會工作,醫師的工作變得更複雜,更繁重,對醫師而言,更有時間與成功的壓力與壓迫感。在不同的語言,國度對社會工作的定義都截然不同,谷歌英語版的定義為a professional and academic discipline committed to the pursuit of social welfare, social change and social justice,可譯為負責追求社會福祉、社會改變、社會正義的一種專門職業與學科,德國則傳統上社會教育也包含其中,台灣起步很晚,雖然早年就有社會服務室設於醫院裡,但是與國際接軌也是近年的事,醫師都沒有時間把血糖控制好了,更哪有餘力管那麼多事情,但是我發現許多病人的醫療問題是環境、社會、心理等因素夾雜造成病理傷害,所以沒有耕耘源頭,怎能治病?於是我常想要幫忙這些人,但是26年來台灣的制度還未跟上來,仍然只有一個人走在前面,還是沒有社工師幫忙。
幸福 wellbeing
世界衛生組織在1946年就定義健康是「完整的身體、精神、社會的幸福,不只是沒有病痛或不虛弱」,Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity。 wellbeing過去翻成許多怪異的詞,我早年覺得幸福比較適當,不只是個人身心靈社會,環境都健康,而且經濟上興旺,又有福祉,幾乎福祿壽喜都來了,這麼高的理想,怎麼可能經過各自為己的資本經濟達到,市場也不可能萬能到,能夠照顧整個國家的所有行政部門,所以北歐五國一直是全球最幸福的國家,享有最高的社會福祉,最高人均所得,最低的犯罪率,最有人權,最男女平等,最好的平等權的國家。我不是甚麼人物,在生活中常常自顧不暇,但是我閱讀國際資訊,我到過各國進修,我有良知,我會判斷,福祿壽喜的幸福應該是全人類,無論強權的國民,或戰亂下的難民,所共同追求的人生目標吧!在英語稱為wellbeing。 在我與病友的活動中,創造病人幸福為我的活動主軸,不是只有衛教而已,因此醫師好像老師,生活老師,甚至於以前部落時代的巫師,負責社會精神環境與肉體的平衡與健康,這是多麼困難的工作,幾輩子也學不完的志業,有些病人主動與我諮商他的問題,我很高興,因為我可以當社工幫助他們。
不只衛教,還要美食。
繪畫上課及畫展照片
糖尿病自我照顧教育 diabetes self-management education
這是自1985年起,我們在榮總的診間前,開始的構造性衛教,教病人如何照顧自己,我們也稱它為主動醫療,目前美國糖尿病學會,稱之為DSME。洪醫師以臺北市八大疾病糖尿病會長,在衛生局責成下,以陽明醫院糖尿病中心為模式,帶領市醫團隊之各醫院活動,不計入此列。當年規定各個市立醫院每年指導團體衛教場次:每年至少4場次,每次都需醫師主持,此外營養師衛教每年6場,衛教師衛教每年6場。
台北市糖尿病共同照護網與健保局糖尿病論質計酬試辦計畫 Taipei diabetes combined care and NHI diabetes pay by quality program
這是健保局與國民健康局合力在地方政府推動的防治計畫,台北市政府衛生局邱淑媞局長就任以來,八大疾病管理的大戲,我們被選為糖尿病管理的新陳代謝科主任聯誼會會長,擔任台北市政府衛生局糖尿病共同照護網委員,兼許多委員會召集人,完成多年台北市糖尿病共同照護網照護指引等工作。
新陳代謝症 metabolic syndrome
我在1986年就發現,台灣是個高罹患糖尿病,與高三三甘油酯血症、容易肥胖的國家。以下是台灣版新陳代謝症候群的診斷標準 在下列五項危險因子中,若三項或以上超標者,即可診斷罹患新陳代謝症候群。
- 腹部肥胖:男性腰圍>90公分、女性腰圍>80公分。
- 血糖偏高:空腹血糖>100mg/dl。(舊標準為110mg/dl)
- 血壓偏高:收縮壓>130mmHg、舒張壓>85mmHg。
- 血清三酸甘油脂偏高:>150mg/dl,且高密度脂蛋白--膽固醇(=好的膽固醇)偏低:男性<40mg/dl,女性<50mg/dl。
非傳染病防治 noncommunicable disease control
我們自1991年起多次參加世界衛生組織的研討會,了解世界衛生組織對國家非傳染病防治的眼光,策略與作法。台北市共同照護醫療網只是一個介於國家防治與社區醫學的計畫。
疾病管理 disease management
在慢性病(糖尿病)的醫療中,美國的HMO(一種商業健保公司)自管理性醫療managed care發展出來,導入一種強調病人自我照顧的體系,降低疾病的不良影響,藉以減少醫療支出,與增進生活品質。台北市共同照護醫療網使用了這個方法的一部分。
個案管理 case management
美國從慢性病與精神病治療發展出來的體制,從管理性醫療發展出來。約翰霍普金斯的課程與實習都有提到的美國特色,台灣也用來針對一些慢性疾病做了試辦計畫,以導入品質的指標。健保局糖尿病論質計酬試辦計畫是有點像個案管理。
病人安全 patient safety
是醫療保健的新興學科,著重於醫療差誤的報告、分析和預防。醫療差誤常常會導致不良醫療保健事件,但是光醫師注重,總還是人,有人的地方就有差誤,除非整個醫療事業主有共同的信念,醫療團隊養成團隊精神,才有可能實現最少的醫療差誤。例如診間護士為了某些排班上的公平指數或問題,於是診間的護士每天更換,就發生更多的差誤問題,但是醫師在目前醫護分業下,常哭訴無門。例如沒有協調管理的醫院,電腦軟體衝突未改善與新進藥材未更新一堆,所有醫師與行政人員,每一天都在印度街頭一般的程式下來開立處方,當然就影響病人安全,但是卻沒有單位有責任,關心。醫師就在時間壓力上,把資訊部門的錯誤修正打到對之下討生活。
是醫療保健的新興學科,著重於醫療差誤的報告、分析和預防。醫療差誤常常會導致不良醫療保健事件,但是光醫師注重,總還是人,有人的地方就有差誤,除非整個醫療事業主有共同的信念,醫療團隊養成團隊精神,才有可能實現最少的醫療差誤。例如診間護士為了某些排班上的公平指數或問題,於是診間的護士每天更換,就發生更多的差誤問題,但是醫師在目前醫護分業下,常哭訴無門。例如沒有協調管理的醫院,電腦軟體衝突未改善與新進藥材未更新一堆,所有醫師與行政人員,每一天都在印度街頭一般的程式下來開立處方,當然就影響病人安全,但是卻沒有單位有責任,關心。醫師就在時間壓力上,把資訊部門的錯誤修正打到對之下討生活。
冗長的電腦列印,每一次病人一進來修改,耗時費工外,也容易造成錯誤。
醫療品質 quality of health care
醫療品質大約分為,流程與結果,都設有指標,不同專業程度與立場的人,對於醫療品質的定義都不同,在糖尿病的診療上,主動地告知病人治療的品質指標是A1C等,並在每次看診時告知目前指標值,與上次相差多少,並與目標相比較,以國際研究資料而言,醫療品質與給付成相關,因此每診100台幣的國度,與每診10,000台幣的國度,醫師說明時間與候診品質就會不同,但是過高的國度,例如美國,醫療品質近來被詬病,因為品質並未增加多少。在給付低的國家,例如台灣,醫師即使想多講解,但囿於制度與醫院的管理,與後面等候眾多的病人不耐煩的後顧之憂,所以造成過勞與密集工作,有時病人也會間接感到醫師時間的壓迫性,有不舒服的感覺,但是無可奈何。 雖然多數醫師的訓練是基本的都會一一說明,同時因材施教,但是假如邏輯與缺乏國小健康教育程度,醫師會試著改以更簡單的方式去說明,但是就失去了正確性。又因為病人與醫師的過去背景相差過於巨大,所以要在短時間內互相了解,在各國都有問題,所以一些國家就有各種等級的門診,例如我去參訪的美國某大醫學中心的主任,就有一個基金會上億美金,每周一般民眾只看一次,其餘服務那些捐錢的VIP;在德國雖然有法定健保,但仍保留10%的高收入者可以加入商業保險,醫院都設有住院與門診的特別服務;在國內的某些醫院,長期也設有VIP門診,繳交較高的掛號費,看診間較充裕,因此醫師要在有限的時間以便宜收費又滿意病患,就需要有管理的基本步驟。 洪醫師就與病人一起合作平滑化病人的候診時間過長的感覺,平均候診時間為20分鐘,並滿足大多數病人的需求,但是無論如何,總有人會去破壞遊戲規則,醫師不能管理醫院行政部門的大機器,護士更不可能當守門員,但是可以讓病人熟悉遊戲規則,與大約的來診時間,但因為每天的病人面貌、天候、節慶、休假前後、新病人數量以及一些臨時隨機因素,都深深影響候診時間,一般醫師每天都會面臨病人候診過久,引發的抱怨問題,所以醫師面臨多面作戰,喘不過氣來,特別是有幾個新病人,病例又沒有頭緒,沒有影本,沒有用藥紀錄,沒有藥袋,自己也講不清楚幾種病,幾種藥,吃幾粒,但是都要求重驗就好,醫師想要安全得連接藥物,或從過去的病史中了解更多病人的疾病,療效與療程,用藥時,總結就是一些可控變數,有管理概念的醫師可以事前經營,但是不可控的變數一多,一樣會讓後頭的病人不耐煩跳腳。
社區醫學 community medicine
我們在1985年首創「沒有圍牆的醫院」,輔佐當年李鍾祥院長創院,以一級預防(防範疾病於未然,古文稱為未病)、二級預防(早期發現,立即治療)、三級預防(正常化病理變化,以預防併發症)醫學的手段來經營、管理慢性病,洪醫師揭櫫醫院與社區沒有有形圍牆,團隊與居民更沒有心理界線,才是社區醫學的最高理想。 加拿大是個世界很先進的國家,無論民主,人權,福祉,人均所得都名列前茅,2011年初衛星外電報導,一位在北加拿大印地安人社區開業的醫生,最近因為無私執行社會醫學,與社區醫學而結束了業務。緣起於加拿大政府大力發展經濟,大公司全力開採油田於他所服務的印地安人保留區,結果他發現他的客戶中,居然有許多家庭,成員在連續數年中,多數死於癌症,他經過臨床的觀察,做成統計發表於醫學期刊中,診所馬上就受衛生當局介入,最後不明原因停業,不久大學醫院後續介入研究,公共衛生調查多年,證實開採石油不只使得當地人不能繼續捕魚打獵,而且致癌物汙染了煉油廠下游環境,所以大量居民死於癌症,這就是社會醫學與社區醫學的極致。
垂直整合預防與臨床醫學 vertical integration of preventive medicine and clinical medicine 我們把公共衛生與臨床醫學在研究上,與服務上結合,從上游的預防醫學,例如對高危險群作一級預防糖尿病,早期發現,立即治療的二級預防糖尿病,預防併發症於已經是糖尿病患者,到下游的長期安養照護,復健與療育,作完整的醫療整合。
效率 efficiency
公共政策最重要的評估重點就是效率,與公平。 公醫制度或社會保險制度下的健保亦然,就是在最少的支出下謀求最大的產出,醫療產出就是醫療與保健服務了。為了要達成效率在看病方面就要要求核心的效果,例如糖尿病要求A1C要接近正常人,所以我留學德國的人工胰臟技術就用上了,雖然沒有長官支援我成立研究室,但是以德國多年人工胰臟的經驗,來臨床胰島素治療病人,卻是游刃有餘,於是病人治不好的多年痼疾慢慢好了。根據目前的流行病學成果顯示,病人每下降1%的糖化血紅素,就可以減少21%的總死亡率,所以繼續治療的人幾乎沒有併發症,這就是治療的效率了,用低於全國平均的資源,做出超乎國際的良率,但是還是血汗工廠,因為時間短,求好又求快,醫師的壓力倍增。
levemir | lilly mix 50 | novomix 30 |
novorapid | 短效胰島散 |
人類一律平等
醫師希望沒有人種、階層、階級、性別、文化的差別,也請病人一起與醫師協力做到。 例如:依照預約的時間來,對自己的身體與疾病有健康的態度,願意接受新的資訊,願意接受醫師的建議,學習自我照顧,願意連續不間斷的治療,願意主動學習基本的邏輯與小學生低年級生基本的健康知識,才能與醫師溝通,醫師的病人才有較小的差異性,全員醫療品質,整體才能都達標,才有均一的醫療品質。
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