人文醫學的腳印 foot prints of humanities in medicine

社會醫學
19世紀初中歐在英倫之後一世紀,迅速工業化,因為經濟發展的資本化,國民的社經地位就拉開了,接著因為家庭經濟力的強弱,健康照顧的落差也加大,當年在德國建國前,就有社會學家與社會醫學家的關心,19世紀卡爾 維周Karl Virchow就是其中一位社會醫學鼻祖,他以國家的責任要照顧全民健康的基本思想,投入社會醫學研究與實踐,最後進入政壇進行社會改革,領先世界,建設柏林下水道,並要求國家要站在弱者的一方,負責全民的健康照顧。(請參閱洪建德:人文是醫學的基石。台灣醫界雜誌2009, Vol .52)

接著新德國在俾斯麥首相的推動下,於1881年首次推出國家的社會保險式法定健康保險,領先世界數世紀,當年德國剛建國,從萬邦之國轉為單一民族國家nation,落後英國800年,法國600年,百廢待舉,如何把種族族群,諸侯國籍,工業化後產生的社會階級,舊體制的社會階層,性別,宗教,黨派在德國第二帝國下和諧生活,進而保障全體國民的健康,因此實踐社會連帶,從議會形成法定健保健康照顧,不分族群階層階級,國家立法撐起世界最大的保護傘,第三者(各健保合作社或稱為疾病基金Krankenkasse)付費,同一標準照顧不同的人,比大英的公醫制度早了70餘年,比難產中的美國健保早了130年以上,消除了國民健康不平等。

現在我們在自己的故鄉行醫,不如史懷哲那麼大有志向,在地球偏遠端實踐人文醫學,但是國內的健康不平等性在健保後,仍然存在,這不只是經濟的問題,經濟問題使得窮人沒錢掛號看病,但文化、社會的因素,也會使就醫障礙的健保再低(例如最低的掛號費,與最大的公費藥物負擔等),國際醫學水準的設備與技術空轉,無法服務該服務的人,因為部分人不去使用或不規則使用,或延後使用,疾病一樣沒有治療或延誤治療,健康不平等性仍然存在,的確需要有人來耕耘,例如洪醫師在診間鼓勵病人,誘導病人學習自我照顧,再進入社區去宣導,舉辦活動,更發表著作,才能對彌平健康不平等做出棉薄之力。

公職退休後,受邀至台大歐盟法律研究中心,講述歐盟的社會連帶與醫療,給法律人、通識教育學生一些跨領域、跨洲際、跨時代的前瞻性觀念,以接軌歐盟。


健康照顧差距 Healthcare Disparities

這是歐洲與美洲最大的不同,歐盟是政府均等照顧全民健康,抑或是美式健康照顧的形式,是個人在自由經濟下的自由抉擇,投保自費健保成了自己的責任,就是我兩次留學不同體制的基礎,歐洲是健保保障的國度,美國在2008年卻有52%的公民沒有購買健康保險,及多數是因為社經中落,而繳不起昂貴的健康保險,甚至沒有保險。

2008年時,大約一個人美月繳60,000台幣,而且每次看病檢驗費、醫師費、藥費都各需上百美金的部份負擔 。(請參閱Health care in the United States, google assessed on 14/04/2013),所以美國健康差距會隨著經濟因素而擴大。

以全民健康health for all 而言,自由經濟有很多好處,但是競爭失利的個人,卻有健康上的大風險,以及比起一般人,健康的差距擴大,這是這一代的台灣人無法想像的。



健康公平性 health equity


希望病人的健康不會因為社會、經濟的因素而有差異,1985年,我剛回國,還沒有全民健保,我會想辦法彌平健康不公平,讓社會經濟、知識已有差差距的病人,不至健康也有差距。

我會在診間苦口婆心,或在社區演講上激勵,以縮小健康照顧差距,不過時間有限,社會、教育、思想不是醫師可以注力短時間,就有改變,多數病人還是活在原來的世界,造成不願聽,或無法了解,也拒絕接受現代醫療,或壓根兒誤解藥物與胰島素,或不規則來診,或到處求醫,或每個月只要來拿個藥,或80%的人,我辦的免費演講活動,從不參加。

洪醫師的手伸得再長,但是仍然救援不到。

(德國的認知症老人安養,每人分配10坪室內面積,以及10坪的室外面積,每住民都有0.8人照顧,所以老人都是國家長照的VIP。德國Bedburg Pro8 Pflegeheim失智老人之家)

(請參閱 洪建德在北市醫誌Healthcare Disparities and Health Equity- An Overview through International Health Insurance.健康照顧差距與健康公平。)
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 下午茶了 2。
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 大家來劉天
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 外觀
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 外觀
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 外觀
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有牛群在週邊
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有鄉村風
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有戰後時代的感仔店造型
德國Bedburg Pro8 Pflegeheim 有戰後時代的感仔店造型

全球醫療 global medicine

以熟悉的人文知識,耕耘歐洲、美洲、日本與中文世界的公共衛生與醫療。例如國際健保,長期照護保險的比較,國際傳染病與防治,戰爭與俘虜,受虐,熱帶醫學,婦幼衛生,產婦與周產期保健,國內或跨國次文化醫療的研讀,訪問,在相關科系中教學或文章中發表。


國際衛生與國際醫療照顧international health and healthcare

藉語言之便,閱讀第一手的資料,尤其推薦經濟有成就的朋友,連上世界經濟合作發展組織OECD的網站,才會恍然大悟,原來醫療、教育、社會保障都歸屬於經濟活動,國家經濟的指標,有上百種,不是只看人均所得GDP per capita。

在德國醫師公會通訊月刊都有該州的勞動、社會保障與公共衛生指標,到了市醫當新陳代謝科,深入公職醫師的勤務後,更感預防醫學與國際衛生的多樣有趣,而浸淫其中,也受邀到長庚教過醫管系公共衛生,與國際醫療等課程。

10年之後,沒想到葉金川局長的公共衛生與醫政管理考試榜首,再被指派帶領菁英20人到美國約翰霍普金斯念衛生財政,從老師再回鍋當學生,不過也有收穫,加入台灣最大的國際衛生主流,看到更立體的情境。

也受邀到台大歐盟法研究中心,講授國際衛生相關的課題。


衛生財政與管理healthcare finance and management

2002-2005年在職期間,團體到了美國所修得的學位,稱為『衛生財政與管理』,這是美國經營醫療院所,健保公司,甚至於醫療產業的管理人才,喜歡晉用的系所。生命誠無價,醫療的財政無底洞,任何人或團體不可能為醫療不計代價支出,其實在健保國度裡,醫療是在前一年就決定被限囿在一個國家願意出錢的預算範圍裡,然後就看衛生長官的能力,與醫療團體的效率,在預算內能夠端出甚麼菜,一家醫院的營運受限於年度預算內,在大部分的中央健保的國家也是同樣的道理,所以生命是有價的,因此健保與醫療的國情,國家經濟力,與國家的政府透明度,而有很大不同。


老人學及老人醫學geriatrics & gerontology

由於深入慢性病的防治,老人營養,食品,料理與疾病的關係,而曾經榮任1993年國際老人學會,主持新陳代謝科的口頭報告。當公職醫師,自己充實自己的專業而訪問德國,日本的老人之家,考察長期照護保險制度。進入醫療管理的研究領域,尤其興趣於國際老人醫療照顧International healthcare in the elderly,國際社會福祉的比較研究International comparison of social welfare。

2008年參訪德國紐倫堡市立醫院老年醫學中心


長期照護保險從德國到日本Long Term Care from Germany to Japan

對日本與德國的長期照護有長期觀察、實務經驗與交流,描述一個制度如何被想出來,如何修正為符合國情,民意的本土公共政策,花了10年寫成,尚未出版。老別人之老,要孝順父母,要奉養父母,難,更要學習老別人之老,更難。

德國的老人醫學、老人長照的交流參訪
德國Aachen Luisespital有鋼琴室,可以半音樂會。
德國Aachen Luisespital的老人居所的一偶,有著戰前的裝潢。
德國Aachen Luisespital的老人居所的一偶,有著戰前的裝潢。
德國Aachen Luisespital的老人的餐廳,明亮又乾淨。
德國Aachen Luisespital的老人復健居所,有家庭的感覺。
德國Aachen Luisespital的老人復健居所。裡面有住人。
德國Aachen Luisespital的老人復健科工事進行中。
德國Aachen Luisespital的老人復健科介紹職能治療師
德國Aachen Luisespital的老人復健科木頭玩具讓老人頭腦有訓練

東京世田谷區成城grancreer老人住宅

東京都老人健康長壽醫學中心 白金老人之家 圖

浦安伊甸園

馬事公苑

聖路加老人豪邸



社會連帶 Solidarität

德語Solidaritaet與英語的團結solidarity同一字,但是英語似乎較像團結或Verbundenheit,心理學上意為對一群人或一個人心理歸屬,或緊密,可稱為羈絆。德語的社會連帶Solidaritaet是社會保障的基本理念。

在自由競爭的社會中,有人雖然很有才華,但是不適合賺錢,以致終身潦倒,例如文森‧梵谷Vincent van Gogh,今天他的畫作在富比世拍賣會上動輒數億,屢創最高價,但是他在世時,終身未賣出一幅畫,其弟Theo van Gogh明的支持生活費,暗的資助買他一幅「紅葡萄園」的畫,最後使得弟婦約翰娜,要求其夫中止金援文森,但是文森意外槍擊死後,其畫作因為資本市場炒作而大漲,所以自由市場經濟有些不合理的結果,假如一切活動都以市場價格衡量,那真會是大災難,例如老婆用心做健康美味的菜,給工作回家的老公,才值60元便當的價值嗎?接著家庭主婦的價值何在?許多人在聽我演講後,都非常同意,但發問時內心還是不懂。

德國在建國時遭逢的諸多問題,不是用高壓、或口號、祈禱、或高唱愛國歌曲解決,而是把全國的經濟利益,重新再分配,重新塑造一個國家與國民,讓當時來自不同邦國的各階層德國人,感到團結的生命共同體,所以世界最長久的千邦萬國-神聖羅馬帝國才結束。
在金錢主義的社會上,請不要看不起收入低的人,他不笨,他是我們的兄弟


社會連帶是社會保險的理論基礎

從第一項衍生出的社會連帶理念,才有健保、嬰兒津貼、老人年金、失業保險、直在保險、育嬰假、老人長期照護等社會保障。甚至於影響到累進稅、國民義務教育等一切以國家之力、集合眾人之力形成的健康平等、教育平等,這些資本主義看不到的東西。

高階國際化的人士常發出疑問,為何在市場經濟的台灣,要實施計劃經濟的社會保險。這需要了解中歐的歷史,德國建國的基礎在社會連帶,因為成功連結了一國之內不同的人,這種社會建設在中歐,進而蔓延到其他歐洲國家與日本來,最後在二戰後,世界各國效法,所以OECD的31個國家中,美國是商業保險,「老百姓自由選擇,要如何照顧自己健康,國家沒有義務辦全民健康保險」,她是自由經濟信仰的總本山 (反對德國社會市場經濟,與社會保險的立論與做法),英國醫療照顧則學了全民健保的裏子,但是自創國家預算的公醫制,贏了面子,除了美英以外,所有國家的健康醫療照顧,幾乎都是社會保險制,所以社會連帶是社會保險的理論基礎,已經深入世界各國。


社會連帶也是經濟合作發展組織各國的共同語言. Solidarity is the Common Language of OECD

在授課中,演講中,介紹社會連帶,並且連結世界經合會,帶大家進入大經濟建設,與國際接軌中。
既然健保是社會連帶,誰有權決定健保給付項目與範圍?
社會全體公民?
執政者?
自認為是菁英的人?過去是由『菁英』決定的。

以下又是誰決定的?
不是不對,而是錢的分配是敏感的。要經過誰決定?因為資源有限,但是需求無窮。也違背當時德國健保的法則。例如:
C肝用很多?要給付嗎?
重大傷病範圍多大?包含哪些?誰決定?
罕病包含多少種?
連續殺人犯用很多?
車禍,死傷無數,也要健保負?
工業傷害健保給付?國際不負的。
吃草藥洗腎,也要付?
三高不治療,自己決定不治療,洗腎後很多花費,中風後,連長照,也要大家負擔?

更好玩的是,少小就離開台灣發展,不必繳稅等,未盡國民義務,老大傷病回來,繳最低額度,全民給付?



社會福祉與社會保險Social Welfare and Social Insurances
洪醫師自幼有興趣於歐洲史,到德國習醫漸漸接觸社會連帶,經歷幾次世界性的經濟風暴,更覺社會連帶真有中庸古風,中正平衡之功,成就人民的福祉,相對社會保險就只是計算社會連帶的精算工具而已。


從查理大帝到神聖羅馬帝國、到歐盟 From Charlemagne、Holy Roman Empire to European Union
這是對企業與民眾,想了解歐洲,從深入淺出的故事性引進人文概論,聽了演講就有人馬上就大腦開竅,一夜之間學會印歐諸國語文架構與人文。


英語的故事 The Story of English
這是給聽者一個廣闊的英語發展史,方便學習英語,也順道了解歐洲重要語言,更解答了英語成為世界語大部分的答案。 神聖羅馬帝國、德國、與社會連帶Holy Roman Empire、Germany and Solidarity這是各醫院與學系學生的必修專題,把試著把人文的各學科、藝術、醫學、公衛、經濟與社會科學整合起來。


語言學是人文與社會醫學的基石. Philology is the Cornerstone of Humanity and Social Medicine
社會醫學的鼻祖是個polymath,以後的社會醫學家也都是人文的佼佼者,洪醫師在著作上有描述,國內的教育部醫學教育委員會,也在醫學院系評鑑中,診治醫學教育的人文貧乏症。


新家政主義 New Home economics
起先在20多年前自立晚報副刊連載,接著一共10種不同報紙受邀撰寫專欄,在社教館,對女性團體演講,主張新時代應重視家政,不論男女都要在買菜,選購食物,經營營養與健康促進上花一點心力,在兩性教育與舊有傳統倫理堅應有對話,對私生子,門當戶對要有新的討論與共識,接著社會連帶要擔當到何程度的家庭生計,保險的意義,生活的價值,藝術與音樂視什麼角色等課題。協同農委會的家政推廣人員,整合農漁村家政推廣人員,給予密集訓練,分別於1992年,12月10-11日,與1993年12月16-17日,分別給予體位與疾病,台灣農漁村家政推廣人員-減肥保健班第一屆與第二屆,全國共有200名學員參加。


調理學是保健的源頭 The science of cookery is the basis of health
我們看不起家庭主婦,因為他沒有從職場上賺到錢,每到選舉時,才會注意到她們的存在;我們看不起菲傭,因為無論她叫甚麼名字,都稱瑪麗亞;我們不重視家政教育與食育,因為考試不考,也無關升學,更與就業賺錢無關;我們君子遠庖廚,因為萬般皆下唯有讀書高,四體不勤,五穀不分,只要官大權高學問就大,於是保健的最上游,做出美味又健康的料理,就在這種想法下被忽視了,我覺得廚師是保健產業的一份子,很重要的一份子,他們是一種有證照的專業,是很高尚的職業,因為它們們替我們耕耘保健的源頭。1997年起,接受為教授與名廚的教授專家,每年與名廚一起演講,教育新世代廚師。1999年3月8日,受邀第3屆教授與名廚研討會中,演講「如何使北方菜傳統廚藝操作符合營養與衛生標準」,會後並參與孔府菜的品嘗與討論。


糧食、漁業永續是健康的最上游 Sustainability of Food and fishery is the most upstream of health
推廣米食近十年當志工,不遺餘力。因為家族源遠流長的海洋文化,我們的祖先留給我們的文化遺產,因為修業健康科學而深入祖傳的吃魚文化中,在世界中首創,洪醫師企圖把國際美食,傳統調理,健康科學,預防醫學,漁業學,海洋生物學串起來,成為世界最長的垂直整合,20年來對於水產品與健康的關係闡訴簡單而有力,只要人類愛護環境,水產品是將來人類最優質與最好吃的蛋白質來源,一共完成100多萬字,等待出版中。參閱25年來漁業推廣月刊,農訓雜誌,鄉間小路,北市醫師公會雜誌,全國醫師公會聯合會期刊台灣醫界,中華飲食文化基金會雜誌,今年起台灣水產也受邀投稿。


提高糧食自給率並促進健康 Promotion of cereal balance
1989年起受糧食局委託成為學者志工,推廣米食全國巡迴活動正式開始,一共走訪幾十次各縣市鄉鎮的農會,學校,軍隊,,離島,舉辦蓬萊仙子選拔,結合米食與健康演講,電視與廣播演出,訪問等。演講「米食營養與健康」題目,改善國人輕忽米食,回歸均衡營養,減少糧食進口,增加國內農產品供需平衡,又可以改善慢性病的全方位國家整體營造,10年參與活動一共33場次。 但是國內的情況,能夠隨意掛號,故無法控制來診數,隨時可以來診,所以排程困難,雖然減少就醫障礙,但也是候診時間過長的原因,所以多數醫院診間已經發展出排序的機制,其實美國診察費數十倍於台灣,但從美國回來的病人說看病,仍然要等,在日本要等、在德國也要等,而且通常都拿著一本書看著,但是台灣大家都怕等,長期以來洪醫師門診有經營候診時間。 霍普金斯大學的醫管課有一門就是臨床性能,這樣一來候診時間就是台灣臨床性能的最佳表現。 有時候醫師還得等病人,中途斷了連續性,到了11點半收診前,整個大軍湧現,病人的抱怨馬上又破表,其實最後來反而等較久,過了時間多數醫師下班了,大家按序均勻來診,才能讓整體的候診時間減短。


透明化 transparency
由於透明化是醫療的一大進展,就醫要知道
  • 自己得了甚麼病?
  • 為何得這病? 例如糖尿是25%的遺傳,75%的環境因素造成。
  • 這病有何不良影響? 例如糖尿病會引起心血管病,如心肌梗塞,腦中風,微細血管病變,例如:腎衰竭,視網膜病變。
  • 如何避免將來的不良影響? 例如:告訴糖化血紅素要治療在6.5%以下。
  • 要付出何代價? 例如,有沒有副作用,需要自購藥物嗎?因為新陳代謝症在多數健保國家是全額健保與法定部分負擔,以及終身追蹤治療的公共政策重點支持的疾病。
  • 如何治療? 剛開始的病,只需食物與運動治療,晚一點需要再加上少許的藥物,最後沒有辦法使用藥物時,例如已經腎衰竭時,或用藥無效時,應盡速使用胰島素。
  • 治療目標為何? 糖化血紅素在6.5%以下或7.0%以下。或是有中風、腎衰竭等嚴重疾病的老年人,不同國家就有不同推薦,約7.0-8.0%。
  • 治療多久? 終身嗎?有時部分病有會一段時間不需用藥,大約1/3的病人在我的病人群中有停藥的經驗,再經過半年或數年,又漸漸升高起來,再度需要用藥。
以上視病人的自然史,病人可以看到自己的努力成果,勝?在握。 現代的治療像火車一般,有軌道,有目的地,有定時的監測項目,有明確透明的用藥與結果。在世界上最有效率的健保國家—台灣,低部分負擔支出,以健保的公定價格,也是透明化的一部分,也未給病人自費,完全在健保的給付下,不必讓病人擔心經濟上的負擔而影響病情,得到國際上疾病管理的高品質是我們的目標。 其實透明化社會自歐洲起,一直在推的一個新時代,但是光有醫療透明化,其它公共政策與事業部門呢?


醫病資訊差距 information disparity
資訊不對等存在於資本市場的投資,與任何專業上,當然也存在於醫療中。在診間針對個人問題與當下檢驗結果說明,但是診察時間有限,學海無垠,每一個病人的知識背景都不同,每個人生病的程度與受難的程度又不同,所以我們在活動中,都會做糖尿病的整體說明,我們鼓勵全民多增加基本的,有邏輯的,正確的健康知識,才能與洪醫師學到一些自我照顧技能,以迎接自我照顧主動治療的新時代,達到正常血糖的理想。


病人主動治療 self care
過去醫師未告知疾病的病名診斷,治療方針,與自己照顧的方法,只有醫師一人打針,給藥,稱為被動治療,我們認為慢性病要有主角參與,病人才是主角,主角需要知識與技巧才能戰勝疾病,這整個疾病治療的方式,我們稱為主動治療。社會工作 social worker 醫師沒有被要求要做社會工作,這是我自我努力超越自我的結果,一旦定位社會工作,醫師的工作變得更複雜,更繁重,對醫師而言,更有時間與成功的壓力與壓迫感。在不同的語言,國度對社會工作的定義都截然不同,谷歌英語版的定義為a professional and academic discipline committed to the pursuit of social welfare, social change and social justice,可譯為負責追求社會福祉、社會改變、社會正義的一種專門職業與學科,德國則傳統上社會教育也包含其中,台灣起步很晚,雖然早年就有社會服務室設於醫院裡,但是與國際接軌也是近年的事,醫師都沒有時間把血糖控制好了,更哪有餘力管那麼多事情,但是我發現許多病人的醫療問題是環境、社會、心理等因素夾雜造成病理傷害,所以沒有耕耘源頭,怎能治病?於是我常想要幫忙這些人,但是26年來台灣的制度還未跟上來,仍然只有一個人走在前面,還是沒有社工師幫忙。


幸福 wellbeing
世界衛生組織在1946年就定義健康是「完整的身體、精神、社會的幸福,不只是沒有病痛或不虛弱」,Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity。 wellbeing過去翻成許多怪異的詞,我早年覺得幸福比較適當,不只是個人身心靈社會,環境都健康,而且經濟上興旺,又有福祉,幾乎福祿壽喜都來了,這麼高的理想,怎麼可能經過各自為己的資本經濟達到,市場也不可能萬能到,能夠照顧整個國家的所有行政部門,所以北歐五國一直是全球最幸福的國家,享有最高的社會福祉,最高人均所得,最低的犯罪率,最有人權,最男女平等,最好的平等權的國家。我不是甚麼人物,在生活中常常自顧不暇,但是我閱讀國際資訊,我到過各國進修,我有良知,我會判斷,福祿壽喜的幸福應該是全人類,無論強權的國民,或戰亂下的難民,所共同追求的人生目標吧!在英語稱為wellbeing。 在我與病友的活動中,創造病人幸福為我的活動主軸,不是只有衛教而已,因此醫師好像老師,生活老師,甚至於以前部落時代的巫師,負責社會精神環境與肉體的平衡與健康,這是多麼困難的工作,幾輩子也學不完的志業,有些病人主動與我諮商他的問題,我很高興,因為我可以當社工幫助他們。

不只衛教,還要美食。

繪畫上課及畫展照片



糖尿病自我照顧教育 diabetes self-management education
這是自1985年起,我們在榮總的診間前,開始的構造性衛教,教病人如何照顧自己,我們也稱它為主動醫療,目前美國糖尿病學會,稱之為DSME。洪醫師以臺北市八大疾病糖尿病會長,在衛生局責成下,以陽明醫院糖尿病中心為模式,帶領市醫團隊之各醫院活動,不計入此列。當年規定各個市立醫院每年指導團體衛教場次:每年至少4場次,每次都需醫師主持,此外營養師衛教每年6場,衛教師衛教每年6場。


台北市糖尿病共同照護網與健保局糖尿病論質計酬試辦計畫 Taipei diabetes combined care and NHI diabetes pay by quality program
這是健保局與國民健康局合力在地方政府推動的防治計畫,台北市政府衛生局邱淑媞局長就任以來,八大疾病管理的大戲,我們被選為糖尿病管理的新陳代謝科主任聯誼會會長,擔任台北市政府衛生局糖尿病共同照護網委員,兼許多委員會召集人,完成多年台北市糖尿病共同照護網照護指引等工作。


新陳代謝症 metabolic syndrome
我在1986年就發現,台灣是個高罹患糖尿病,與高三三甘油酯血症、容易肥胖的國家。以下是台灣版新陳代謝症候群的診斷標準 在下列五項危險因子中,若三項或以上超標者,即可診斷罹患新陳代謝症候群。
  • 腹部肥胖:男性腰圍>90公分、女性腰圍>80公分。
  • 血糖偏高:空腹血糖>100mg/dl。(舊標準為110mg/dl)
  • 血壓偏高:收縮壓>130mmHg、舒張壓>85mmHg。
  • 血清三酸甘油脂偏高:>150mg/dl,且高密度脂蛋白--膽固醇(=好的膽固醇)偏低:男性<40mg/dl,女性<50mg/dl。
2006年一項針對全國成人(廿九至七十九歲)的統計發現(診斷標準是以台灣版本進行),國人新陳代謝症候群盛行率為16.4%(男性每五人即有一位罹患代謝症候群;女性每八人即有一位罹患代謝症候群)。


非傳染病防治 noncommunicable disease control
我們自1991年起多次參加世界衛生組織的研討會,了解世界衛生組織對國家非傳染病防治的眼光,策略與作法。台北市共同照護醫療網只是一個介於國家防治與社區醫學的計畫。


疾病管理 disease management
在慢性病(糖尿病)的醫療中,美國的HMO(一種商業健保公司)自管理性醫療managed care發展出來,導入一種強調病人自我照顧的體系,降低疾病的不良影響,藉以減少醫療支出,與增進生活品質。台北市共同照護醫療網使用了這個方法的一部分。


個案管理 case management
美國從慢性病與精神病治療發展出來的體制,從管理性醫療發展出來。約翰霍普金斯的課程與實習都有提到的美國特色,台灣也用來針對一些慢性疾病做了試辦計畫,以導入品質的指標。健保局糖尿病論質計酬試辦計畫是有點像個案管理。

病人安全 patient safety
是醫療保健的新興學科,著重於醫療差誤的報告、分析和預防。醫療差誤常常會導致不良醫療保健事件,但是光醫師注重,總還是人,有人的地方就有差誤,除非整個醫療事業主有共同的信念,醫療團隊養成團隊精神,才有可能實現最少的醫療差誤。例如診間護士為了某些排班上的公平指數或問題,於是診間的護士每天更換,就發生更多的差誤問題,但是醫師在目前醫護分業下,常哭訴無門。例如沒有協調管理的醫院,電腦軟體衝突未改善與新進藥材未更新一堆,所有醫師與行政人員,每一天都在印度街頭一般的程式下來開立處方,當然就影響病人安全,但是卻沒有單位有責任,關心。醫師就在時間壓力上,把資訊部門的錯誤修正打到對之下討生活。
冗長的電腦列印,每一次病人一進來修改,耗時費工外,也容易造成錯誤。





醫療品質 quality of health care
醫療品質大約分為,流程與結果,都設有指標,不同專業程度與立場的人,對於醫療品質的定義都不同,在糖尿病的診療上,主動地告知病人治療的品質指標是A1C等,並在每次看診時告知目前指標值,與上次相差多少,並與目標相比較,以國際研究資料而言,醫療品質與給付成相關,因此每診100台幣的國度,與每診10,000台幣的國度,醫師說明時間與候診品質就會不同,但是過高的國度,例如美國,醫療品質近來被詬病,因為品質並未增加多少。在給付低的國家,例如台灣,醫師即使想多講解,但囿於制度與醫院的管理,與後面等候眾多的病人不耐煩的後顧之憂,所以造成過勞與密集工作,有時病人也會間接感到醫師時間的壓迫性,有不舒服的感覺,但是無可奈何。 雖然多數醫師的訓練是基本的都會一一說明,同時因材施教,但是假如邏輯與缺乏國小健康教育程度,醫師會試著改以更簡單的方式去說明,但是就失去了正確性。又因為病人與醫師的過去背景相差過於巨大,所以要在短時間內互相了解,在各國都有問題,所以一些國家就有各種等級的門診,例如我去參訪的美國某大醫學中心的主任,就有一個基金會上億美金,每周一般民眾只看一次,其餘服務那些捐錢的VIP;在德國雖然有法定健保,但仍保留10%的高收入者可以加入商業保險,醫院都設有住院與門診的特別服務;在國內的某些醫院,長期也設有VIP門診,繳交較高的掛號費,看診間較充裕,因此醫師要在有限的時間以便宜收費又滿意病患,就需要有管理的基本步驟。 洪醫師就與病人一起合作平滑化病人的候診時間過長的感覺,平均候診時間為20分鐘,並滿足大多數病人的需求,但是無論如何,總有人會去破壞遊戲規則,醫師不能管理醫院行政部門的大機器,護士更不可能當守門員,但是可以讓病人熟悉遊戲規則,與大約的來診時間,但因為每天的病人面貌、天候、節慶、休假前後、新病人數量以及一些臨時隨機因素,都深深影響候診時間,一般醫師每天都會面臨病人候診過久,引發的抱怨問題,所以醫師面臨多面作戰,喘不過氣來,特別是有幾個新病人,病例又沒有頭緒,沒有影本,沒有用藥紀錄,沒有藥袋,自己也講不清楚幾種病,幾種藥,吃幾粒,但是都要求重驗就好,醫師想要安全得連接藥物,或從過去的病史中了解更多病人的疾病,療效與療程,用藥時,總結就是一些可控變數,有管理概念的醫師可以事前經營,但是不可控的變數一多,一樣會讓後頭的病人不耐煩跳腳。


社區醫學 community medicine
我們在1985年首創「沒有圍牆的醫院」,輔佐當年李鍾祥院長創院,以一級預防(防範疾病於未然,古文稱為未病)、二級預防(早期發現,立即治療)、三級預防(正常化病理變化,以預防併發症)醫學的手段來經營、管理慢性病,洪醫師揭櫫醫院與社區沒有有形圍牆,團隊與居民更沒有心理界線,才是社區醫學的最高理想。 加拿大是個世界很先進的國家,無論民主,人權,福祉,人均所得都名列前茅,2011年初衛星外電報導,一位在北加拿大印地安人社區開業的醫生,最近因為無私執行社會醫學,與社區醫學而結束了業務。緣起於加拿大政府大力發展經濟,大公司全力開採油田於他所服務的印地安人保留區,結果他發現他的客戶中,居然有許多家庭,成員在連續數年中,多數死於癌症,他經過臨床的觀察,做成統計發表於醫學期刊中,診所馬上就受衛生當局介入,最後不明原因停業,不久大學醫院後續介入研究,公共衛生調查多年,證實開採石油不只使得當地人不能繼續捕魚打獵,而且致癌物汙染了煉油廠下游環境,所以大量居民死於癌症,這就是社會醫學與社區醫學的極致。


垂直整合預防與臨床醫學 vertical integration of preventive medicine and clinical medicine 我們把公共衛生與臨床醫學在研究上,與服務上結合,從上游的預防醫學,例如對高危險群作一級預防糖尿病,早期發現,立即治療的二級預防糖尿病,預防併發症於已經是糖尿病患者,到下游的長期安養照護,復健與療育,作完整的醫療整合。


效率 efficiency
公共政策最重要的評估重點就是效率,與公平。 公醫制度或社會保險制度下的健保亦然,就是在最少的支出下謀求最大的產出,醫療產出就是醫療與保健服務了。為了要達成效率在看病方面就要要求核心的效果,例如糖尿病要求A1C要接近正常人,所以我留學德國的人工胰臟技術就用上了,雖然沒有長官支援我成立研究室,但是以德國多年人工胰臟的經驗,來臨床胰島素治療病人,卻是游刃有餘,於是病人治不好的多年痼疾慢慢好了。根據目前的流行病學成果顯示,病人每下降1%的糖化血紅素,就可以減少21%的總死亡率,所以繼續治療的人幾乎沒有併發症,這就是治療的效率了,用低於全國平均的資源,做出超乎國際的良率,但是還是血汗工廠,因為時間短,求好又求快,醫師的壓力倍增。
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人類一律平等
醫師希望沒有人種、階層、階級、性別、文化的差別,也請病人一起與醫師協力做到。 例如:依照預約的時間來,對自己的身體與疾病有健康的態度,願意接受新的資訊,願意接受醫師的建議,學習自我照顧,願意連續不間斷的治療,願意主動學習基本的邏輯與小學生低年級生基本的健康知識,才能與醫師溝通,醫師的病人才有較小的差異性,全員醫療品質,整體才能都達標,才有均一的醫療品質。
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