糖尿病金玉良言

1.當一個糖尿病人,先當好一個健康人 first to be a healthy man

 

許多糖尿病人的無理頭經驗,與醫療人員求好心切,造成病人不敢吃正餐,於是有人營養不良而病,或吃不滿足而憂鬱,或無法與家人共餐,或完全失去社交生活,以上都是沒有關注到一個人生活的基本要件,正常吃喝,規則運動,所以做好一個『人』,才可能繼續活下去,當一個快樂健康的糖尿病人。

 

糖尿病人的飲食與生活,就是健康人的飲食與生活,世界上所有醫學會的主張都相同,連結部落格沒有圍牆的醫院持續的品質改善。

 

2. 當好一個健康人,先學會吃3正餐second to eat 3 meals normally

 

糖尿病人最常見的問題是怎麼吃,針對這個問題洪醫師已經寫了20本書,還不能盡述,但是簡單一句話就是「回歸正常人的3餐飲食型態」,健康人的食物調理方式,定時定量,不要吃垃圾食物當零食,減少不必要的熱量、多餘的反式脂肪酸、防腐劑、色素、增稠劑、起雲劑等,減少購買特殊營養品,或維生素(2011年10月中旬國際新聞吃維生素補品,減少壽命),或故意少量多餐,總之要吃富含營養的天然食物,學會熱量、份量,計畫自己的食物的熱量,同時享受生活,避免憂鬱症。

 

糖尿病人放心吃飯,正常吃三餐,吃長效的米飯澱粉,血糖才會穩定,吃均衡三餐,營養素才足夠。不吃正餐,東吃西吃,血糖起伏,甚至低血糖而昏倒。

 

3. 縮短否認期 denial stage as short as possible

 

糖尿病是很普通的病,因為工業化中,勞力支出減少,食物量增加,所以現代人流行起糖尿病來,萬一得了糖尿病不必太悲觀,一直想要否認,或企圖切割,它已經附著在你身上數(十)年的行為,已成為你的一部分,已經不可分割掉了,接受專家定期追蹤,必要時使用適當藥物或加上胰島素,千萬別找一個洞把頭矇起來,不去正視血糖,自己對自己否認沒有糖尿病,而失去治療的先機,多數中風與洗腎等慢性併發症的病友,都是當了數十年鴕鳥,悔不當初的受害者。

 

常有一些否定期的病人,氣沖沖地抱怨醫師診斷他為糖尿病,把氣出在醫師頭上,當您聽到您周邊的人抱怨醫師醫德,常是盡責的醫師,正確診斷,努力說服病人接受治療,但是˙˙˙ 。

 

4. 糖尿病治療前,先了解低血糖before treatment learn hypoglycemia

 

所有看糖尿病醫師最不願遇到的就是低血糖,用藥治療最常發生的意外情況也是低血糖,低血糖而不自知,後果可大可小,雖然只有10,000分之一會危及生命,但是每次診療醫師都會耳提面命,衛教師甚至都會教完後請簽名,但許多病友在看病時都不耐煩,為何同樣的叮嚀又再來一次。

 

但是洪醫師親眼看到20年的老病友幹部,一樣會發生低血糖而奔急診,居然忘記先吃6顆方糖,再吃食物的基本原則,更忘記中午吃麵時,就要先注意熱量比便當不足,熱量要先補足的預防,事後問診卻說不知這是低血糖,或太久沒有低血糖,忘記這個情況,或是其它企圖掩飾不願被人知道的隱私,所以請接受醫療團隊對您再三的叮嚀。

 

國際上對血糖超高的病人,例如糖尿病酮酸血症(我不喜歡使用酮酸中毒,因為原文沒有中毒,另一方面中毒會使外行人,誤以為是吃了什麼毒藥而中毒,血糖大於300mg/dl,或糖化血紅素大於9.5%,血中尿中出現酮體、酸鹼度小於7.3)、非酮酸性高滲透壓高血糖症(簡寫很多HHNKC、HHS、HONKC、HNS、NKHS等,血糖大於600mg/dl,或糖化血紅素大於14%),這都是糖尿病急重症,在胰島素未發明上市的年代(1922年2月以前),多數人會死於水與電解質流失枯竭或循環衰竭、或心血管病、或合併感染而敗血症等。

 

有了胰島素的1980年代,全球住院病人中還有10-30%的死亡率,目前醫師的水準比較整齊與進步,減少許多死亡病例,但是患有嚴重心血管病的病人,臨時發生心肌梗塞、敗血症等的機會,仍無法完全避免。 治療以補充水與電解質優先,其次才是補充胰島素,尤其是慢性腎病變合併以上急重症,應住院為佳,但是美國推廣一切在門診治療,所以洪醫師也在門診治療許多這種病人,依據指南,以一年為目標,完成正常血糖,運氣好,至今每一個人都健康度過危險期。

 

真正能夠完全分辨治療不好與治療好的病人(糖化血紅素低於7),治療好的病人需要再經過5年的正常血糖期,才明顯有死亡率的差異,這使我們想到一家公司發生財務危機而請企管顧問重整,重整之後,需要多久的生聚教訓,慢慢累積盈餘,才能償還過去揮霍的赤字?

 

有許多人留下來了,因為他們相信;但也有不少人問洪醫師:『為何這麼慢?』,失去耐心,失去追蹤,也失去機會。為何要慢慢來?因為台灣人士求快,容易低血糖危險,國際上定出重症(糖化血紅素11以上)一年,輕症(糖化血紅素8以下)3個月,才能達到正常血糖,最大的考量是病人安全,為了求快,容易低血糖,萬一導致心血管病發作。

 

5. 藥物不傷肝腎 the medicines do no harm to your kidney

 

目前台灣使用的藥物與先進國家同步,更是全球就醫障礙最低的國家,理論上低檢驗與低藥物部分負擔,就免除就醫的最大障礙因素,但是台灣洗腎最多,不是吃西藥引起,洗腎大半是因為長期忽略血壓血糖,未達治療目標引起的慢性腎衰竭,屬於慢性併發症,血糖越高來的越快,在我長期追蹤(即使已經罹患慢性腎衰竭)的病人中,沒有因為治療失敗而需要洗腎的,秘密無它,遵照世界醫學會的治療指南,給予胰島素、低蛋白質飲食與對腎臟特別有益的高血壓藥物。

 

台灣洗腎占健保總支出約8%,尿毒占全人口率世界第一,每年新個案腎衰竭的發生率也是世界最高,所以全民要早期治療高血壓與糖尿病,請了解現代醫學的基本架構,全球一致與互通的診斷與治療、病理規格,分享資訊透明化,醫師扮演關鍵的客觀醫學判斷,所以不是古代醫師自製藥物,不靠病理檢驗,醫藥也不夠透明化,自己就能主觀認定,反觀現代醫學環環相扣,每一環節都有專業重疊與監督,各種可能的情況都事先知曉危險機率,各國一致標準,全球連防,才能萬無一失,保障人民健康。所以各國的衛生機關才會核准的,全球病人都使用的,且達數年以上的藥物,都是利大於弊1012以上,不必杞人憂天。

 

常有病患對糖尿病雖所知甚少,也不想/不能自己進修解惑,但是對藥物無名的焦慮卻永無止境,重複問醫師同樣的問題『吃藥會傷肝腎』,醫師重複說明不會傷肝腎,其他的病友好心說:『我吃了20年,越來越健康』,可是可憐的他好像著魔似的,每個醫師花他10人份的時間,但任誰也喚不回,而失去治療先機。

 

已經腎衰竭的糖尿病人還有救嗎?過去醫師最怕遇到肌酸苷creatinine大於1.3mg/dl以上的慢性腎臟(ckd)病人,因為沒有人報告有效可治療這些糖尿病最棘手的慢性併發症,直到1960年代一位義大利醫師Giovanetti,以低蛋白質飲食治療證實有效,1980年代初期,以胰島素密集治療,正常化血糖證實可以恢復一部分腎功能,接著1980末期高血壓藥ACEI證實對血壓、腎功能、蛋白尿都有效,1990年代ARB也被證實有類似ACEI的效果,再加上全人治療的注重,所以相信醫師持之以恆,施打胰島素,使用各種三高藥物,確實低蛋白質飲食,我的長期追蹤的病人,都免去腎臟惡化需洗腎的惡果。

 

中途而廢換醫師,或已經尿毒(肌酸苷大於5.0mg/dl以上,或吃郎中的、電台廣告的、或其他有害腎臟的藥物或食品,就不是醫師救援得到的。當肌酸苷大於8.0mg/dl,腎功能降到10﹪以下、有尿毒症症狀時就稱為「尿毒症」了。尿毒的症狀是全身性的,它主要的症狀,包括臉色鐵青、無血色、噁心、食慾不振、昏睡、日夜睡眠顛倒、口臭含尿味、水腫、虛弱、走路喘噓噓、頭痛、肌肉萎縮才來就診時,只能拖延洗腎了,因為所以30年不良控制的累積惡果,才剛開始治療的光明力量,有如魔高一丈,道才剛出生不及一尺,所以等道高十丈,還要一年以上的時間,所以不可避免洗腎,但是胰島素密集治療,正常了血糖,減少虛弱與口渴的症狀,對於心血管病、敗血症等還有亡羊補牢的效果。

 

6. 主動治療 active treatment

 

並非古代的久病成良醫,而是現代版的打破過去只靠醫生單打獨鬥,集合護理,營養,與社工、志工等人員的結構,但不能獨缺主角,病人是治療生活疾病的主角,除了尊重病人的權益,病人沒有技能主動參與疾病,就不可能打敗病魔,獲得健康,所以在1986年起洪醫師主張病人主動與醫師被動治療糖尿病,邀請病人正面對待問題。 雖然現在有便宜又有效的健保,但是病人一樣要有責任照顧自己生活起居,才能恢復健康,病人除了與醫療團隊一起圍剿疾病外,自己要有心健康起來,例如戒菸,戒酗酒,養成運動的習慣等。

 

在醫師面前抱怨祖先遺傳給他壞體質,媳婦給他買了很多甜食,接著就是回家佯稱醫師都在罵他,其實遺傳只佔25%的致病機轉,媳婦不敢違背老人家的旨意,目前的醫師更沒有罵病人多吃,全部都是病人痒稱,想要遮蓋自己多吃而造成血糖過高,怕露出馬腳而出現事先攻擊旁人而已。

 

7. 終身持之以恆 persistent and consistent

 

許多人初診時一鼓作氣,想在短時間內迅速回復正常血糖,但是一年半載,就一曝十寒,漸漸血糖又高起來,或是自己認為好了,隔天再驗也沒甚麼異樣,於是自作決定中斷治療,等到有嚴重症狀出現,再回頭就醫,已是百年身。 健康像存款,生下來時,我們從父母得到一個公司,有人揮霍,公司現金越來越少,不聽員工直諫,也聽不進企管顧問的建言(醫師),直到現金用罄,周轉不靈,才大喊救命。

 

人的生命像一棵盆栽,經營健康有如照顧這盆栽,出生時得到一棵生意盎然的苗,有人用心學習,澆水,修剪,除病蟲害,施肥,所以開花期長而漂亮,反之有人不用心,夏季兩天不澆水就乾枯而死了,人生的確不一樣。

 

長期治療的病人,即使初診時只剩10%以下的慢性腎衰竭的病人,經過胰島素與低蛋白飲食,都能安度沒有過洗腎的日子十數年,原因無它,接受現代實證醫學治療而已,目前的口服藥與胰島素,經過億萬人的使用,都沒有絲毫傷腎的紀錄,所以反而繼續用藥或用胰島素,有良好治療(糖化血紅素在7.0%以下),所有病人都可以維持不用洗腎。

 

再多的醫師說明,或再多的衛教都白搭,邏輯也會被海馬核突來的危機感,壓制過整個大腦數十年來的判斷。於是就會出現怪異的行徑,例如尋求秘方,大量節食,或個性大變自暴自棄,或怪東怪西,甚麼都不對勁。

 

其實治療一點都急不來,因為高血糖症,國際標準步驟要計畫一年內回復正常,普通不太高的血糖,也要計畫3個月才能平穩,但少數病人聽不進醫師任何話,一直在原地踏步,被血糖催殘,併發症叢生。其實併發症的預防是需要事前操作,因為血糖一旦升高,高很久,或已經併發症出現,事後補救也急不來,也來不及。

 

根據國際多國多中心的長期追蹤顯示,控制不良的病人,經過治療,血糖正常後,需要再5年的保持正常,正常組才能與不正常組有明顯併發症分別,所以眼前補救過去積弊的效果是緩慢的。相對的過去有良好治療的人,現在失去治療後,也要經過十數年,才會有併發症,所以許多病人就會覺得很高興,反正不治療也不覺得怎樣,其實併發症也是來的很慢的,現在的併發症,就是出生後至今的生活習慣的總帳,高很高(飯後高於300mg/dl),高很久(數十年),併發症(中風、心肌梗塞、腎衰竭) 才會爆發的,爆發再尋求治療,假如心肌梗塞是心臟科,腦中風是神經內科,腎衰竭導致是腎臟科,視網膜出血是眼科的急重症,沒有良好的治療是我國健保支出增加的重要原因,也是國內糖尿病殘障高居世界之冠的原因,所以我在1985年回國後,一直不斷地教育病人的願景至今仍然歷歷如新,還有許多人還沒被救到。

 

8. 醫師的大腦治病人的病 the brain of MD treats the disease

 

醫院有設備,有藥物,有材料,有鋼筋水泥與裝潢,但是最重要的是人員的素質,尤其重要關鍵人員的資質與訓練,整齊而優秀的專業比機器或裝潢重要,醫師的判斷與說明,比藥物重要,但是制度上的連續處方,以價格誘因,引發多方面醫師考量,到底以專業判斷(病人還未穩定,或連續處方後,更不穩定),或病人需求(病人要求連續處方可以減少部分負擔的金額),或治療的連續性優先的問題。

 

或許醫師大腦的訓練與專業考量可以聽聽看,因為目前台灣新陳代謝科的醫師與世界的認知是接軌的,長期慢性病連續處方箋的病人血糖都較高,一個月來一次接受監測的血糖都較好,每下降1%糖化血紅素,就可以減少21%的總死亡率來看,無論個人與國家來看這個投資,都相當值得。

 

常常有病人問為何同樣藥,會有不同結果,他剛轉來時吃了10粒藥,後來減成了2粒,因為洪醫師指導他飲食,說服他開始運動,所以可以用較少的藥物,一般正常血糖後,多數人有減藥經驗,但是多數人又會回復以前的習慣,所以再次回升的不是少數。

 

9. 注意聆聽 listen to the doctors

 

除了講給醫師聽的主訴或回應要正確無誤,以利診斷外,也要聆聽醫師與團隊傳達的資訊,洪醫師的志工曾經在旁統計,這其中包含病人或浮躁或沒有注意,或老人失智症初期,而沒有,或沒有辦法聆聽醫師說明的佔極大部分,多數人未聽對方說明的是一種習慣,所以醫師說明,病人又把話轉向了。

 

聆聽醫師的囑咐與關心的目的,是病人安全與醫療品質的考量,以避免多吃藥,少吃藥,或漏了檢查,來院時的準備等,與流程與醫師疾病透明化的努力。了解假設語氣隱含的頻率高低 to learn about subjunctive,一般國人沒有外文基礎與科學訓練時,常無法了解假設語氣,英語,德語,其它印歐語,甚至日語、韓語都有假設語氣(subjunctive)的動詞變化(conjugation)。

 

中文的萬一,比較像意外,卻無法傳達完整的假設語氣,不同程度的可能性—假設語氣的情境。許多病人一聽『吃血糖藥,要注意定時定量,萬一少吃了食物,可能引起低血糖症,再萬一沒有馬上吃糖或糖水,會有昏迷的危險』,這些話,就有2成不來了,志工追蹤發現病人嚇倒了,聽到萬一就以為會發生。所以要注意假設語氣的頻率,例如這種降膽固醇的藥物,每100萬人中,有8人可能發生肌肉溶解症,假如萬一吃藥數天後,忽然小便顏色深黑,肌肉疼痛,就表示有可能肌肉溶解症發生了,要馬上停藥,結果有近半數人就不吃了。

 

藥袋上寫上可能的副作用,病人不敢吃藥的也大有人在,所以歷史上中國無醫藥透明化傳統,現在醫師與許多衛生人員想要與世界接軌,造成更多問題,社會進步需要時間,努力說明的醫師也會一段時間被許多病人誤解沒有醫德(這醫師竟然開有副作用的藥給我,或這醫師嚇唬病人,反正不知情的病人常會誤解醫師對病人關心的好意,與對[國際上透明化、事先病人參與預防、病人安全對策等項目]醫德的堅持)。

 

10. 現代醫學很安全,因為出廠前,經過10年,通過了細胞學、動物學、後來的臨床人體實驗,上市後,又要做追蹤,全球又透明化共享資訊,所以安全係數很高,絕不是『藥物都有毒,最好不吃』,在加上醫師的說明,使用者也要聆聽,明白注意要點,重重保護,意外就能減少到趨近於零。

 

11. 建立醫病關係,愛惜健保資源establish a rapport with a doctor & sustainability of health insurance

 

過去老人家在日據時代,稱醫師為先生,也就是老師,極端崇敬,現在別把醫師當成開藥工具,以平常心與醫師討論個別的問題,比較能得到好結果。因為這是公共政策,醫師也是公共醫療制度的執行人。

 

與醫師一起維護這個台灣最好的社會制度,有病就看,有看必有檢查一定要複診,或開藥或解說,早期發現,增進健康,才能有幸福,但是鑽健保的漏洞,或謊稱沒有藥,來嫁禍他人,則會增加健保與醫院的負擔,影響其他的人的權益。

              

 圖:1983年3月,德國內分泌醫學會年會上初啼,博士研究生力戰德國醫師前輩。

 

【小編的重點摘記】

 

1.糖尿病人的飲食就是「回歸正常人的三餐飲食型態」,定時定量、吃富含營養的天然食物,學會熱量、份量。  

 

2.得了糖尿病要積極掌握治療的先機,接受醫師定期追蹤,必要時使用適當藥物或加上胰島素,確實低蛋白質飲食,如此可免去腎臟惡化需洗腎的下場。  

 

3.糖尿病治療,要留意低血糖問題。 .

 

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