人文不是為了業績而做 “Humanities in medicine”are not for business but for quality of care and patient safety

在瘋人文的口號下,長官人人人文琅琅上口,醫院一時貼滿了標語,牆上掛滿了廉價拷貝西洋畫,台灣醫院已經充滿了人文了?長官進一步強調,以為人文,等於「對病人好」,或是「存好心,說好話,做好事」,這麼簡單地說說,認為醫學倫理就達成了,或經營者以為會增加績效,或醫院管理單位推行人文,能提昇病人滿意度,那可不一定了。

因國民對醫學倫理的想法多來自本土劇,舉例:有些人看到電視劇裡演的好醫師都隱瞞病情,一拖再拖躊躅不前,好像醫師閒閒都在演戲,其實是未善盡善良管理人之責,在西方國家或日本,甚至會被告誤診、未告知而成立,也未符合現代醫學倫理—要讓病人充分了解疾病,善盡告知的責任。可見現代倫理與電視所演差距頗大,全民都看電視,所以根據現代醫學技術與倫理行為,在台灣不一定很順利,人文就是一例。

國內病人對醫德的認知歧異很大,任何大小事,讓病人久等,告訴病人真話(這次血糖增高的原因可能為‧‧),或解釋這是長期需要吃藥的甲狀腺功能低下症,矯正病人生活型態(這種病的飲食為。。),或是不按照病人指示開藥,或是對檢查或病情掌握的任何誤解(不要檢查的病人,開了例行的檢查,或是健保不能每次檢查的,病人要求檢查),或不配合偽造用量,或拒絕病情不穩定開立連續處方,或不符合巴氏量表者申請外傭,或請假單內容不如意,甚至依法拒絕保險員違法到醫院來調查病歷,或出國找人代拿,或住院時找人門診拿藥,或遺失藥物依健保規定自費等玲瑯滿目,多是自己想多得到超越體制的服務或藥品,這些違規者卻用『醫德』來罵醫師,與西方截然不同,這些牽涉偽造文書,或侵犯隱私,或觸犯醫療法,或侵佔,都有病人或保險掮客有時會用沒有醫德來亂扣醫師帽子,或惡言威脅醫師,最近幾年尤其明顯。

或許有人以為人文會增加病人的滿意度,人文關心增加解說,也不一定病人會高興,因為許多患生活習慣病人,喜歡醫師沒有看到他的痛處,不必檢驗,或明明已經超高,卻說沒有關係,讓他每次迅速呼弄過關,可以繼續他原來的生活習慣,更暗爽醫師不檢查,檢查完後,又若無其事,甚麼都說沒有關係,並未告知血糖與死亡率併發症等關係,賓主盡歡,大家樂得輕鬆,見面聊聊天,明明生活習慣病,有問題竟推給體質,不亦快哉。

但是這些病人來到門診,因為很少定期檢查病人的體重,血壓,血糖,或糖化血紅素,所以病情並未得到良好的照顧,有一天身體情況直轉急下,管理學上有一句名言就是『no measurement, no management』,英語意為『沒有監測,就沒有管理』。一旦全面驗起來,糖化血紅色多在10.0%以上,轉眼數十年過去後,併發症也多,有些面有菜色(貧血),或鐵灰色(腎衰竭),許多人患有心血管病,截肢,失明,腎衰竭也很常見。

病人不知醫療品質的真義,在於不要累積三高,因為在血糖剛開始升高時,大部分的病家不願去了解自己疾病的風險,不願調藥,通常洪醫師都會用心一一說明,但是效果不彰,志工與實習學生都會驚訝地發現,當洪醫師解說病情時,很多病人沒有興趣,顧左右而言他,(心想不是心中的仙丹靈藥,而是牽涉要改變自己的飲食習慣,於是內心染疾的怨氣遷怒醫師,常會對家庭成員說醫師對我˙˙˙,與事實不符的委屈,所以病人教導醫師的路很清楚,『你好好開藥,讓我快點拿到藥,少來廢話或想改變我』,這時就測試醫師對真理的堅持了

這類型病人大都要等到已經有嚴重併發症,例如視網膜剝離出血,或腎衰竭時,或心血管病時,才會認真求醫,或就醫,當您是醫師,從上課開始、訓練、與研究都明白顯示血糖要越早治療越好,但是社會上病人不喜歡,世間流傳與您的專業背道而馳時,您選擇站在真理這邊?還是趨吉避凶,反正順了病人,皆大歡喜,當個服務業生意人,客戶至上?

有許多資深門診護士還發現;多數平時相信保健食品的病人,就認為健康無憂了,但是遇到新陳代謝症,真正需要用藥的時候,需要有人文醫師關心的時候,這些病人大部分會怪醫師為何要用藥(『凡藥都是毒藥,無毒不是藥』的迷信),為何要驗血(自己感覺都知道,但是我沒有遇到過一位病人,在我上萬病人中,能夠預知自己糖化血色素的),為何要加藥量(已經數年都將降不下來,還要繼續蹉跎寶貴的時間與生命),其實都是邏輯的問題,但是卻成了信仰,變成醫師藥去談他的信仰,假如不是人文之心,服務業就是客人都是對的,不過醫療並未被先進國家定為服務業

另外有一些病人經過幾個月醫治,血糖回復,就自己認為已經好了(過河拆橋型),甭繼續用藥,要不是自動停藥,要不然就是質疑醫師故意給藥,就自己減了藥(血糖就慢慢升高),然後哪一天又被送到急診,過去因為沒有保險,所以為了省錢,但是現在卻有一股『就是不吃藥』風氣正在傷害台灣人的健康,這群人都是受過教育,甚至於高等教育以上的人,但是結果卻比過去沒錢的時代好不到多少,理論上沒有連續治療,在國際上都是肇因於醫療很貴,造成就醫門檻,但是台灣卻是相反於國際,門檻世界最低,但是似乎盡責的醫師每天面對的都是千篇一律的動機質疑,與無理頭的反對醫師的任何作為,讓醫師左右前後都行不通,焦急起來。

道德風險(英語:Moral Hazard),本來用於保險學上,現在廣泛用於經濟學上,例如張三買了某保險公司的保險,此時張三行為的成本,由該保險公司部分或全部承擔,此時保險公司面臨著張三的道德風險,因為如張三行為所造成的損失,並不承擔責任,而保險公司往往需要承擔大部分或全部後果,張三此時缺少不積極作為的激勵,所以只能靠他的道德自律。此事可以發生個人在汽車保險、或健保,有了保險,出事由醫院負責、或官僚主義、或政府對於大銀行『大到不能倒』的縱容與事後的國家的稅收救市、或格林斯潘對策,他認為市場信心和經濟增長前景是緊密糾結在一起的,在1998年的那次危機中,格林斯潘三度下調利率,在一個秋季讓利率下調了75個基點。而在更早的1987年的股災中,剛上任兩個月的格林斯潘,大手筆買賣政府證券,導致利率下降了50個基點,從而讓受困的證券商能獲得足夠資金而得到解脫。

現在健保署終於實施不得重複開藥,來反制道德危害的惡質文化,許多從海外回來的人,短期繳了保費,卻到處重複那一樣疾病的藥,醫師不從,就當場翻桌,會告醫院,告健保署,造成醫師困擾,於是許多好人就開了,結果回台2週,報載有超過1年的儲備藥量。現在健保署終於神回,但是卻躲在後面,要求醫生自己查,違者倒扣100倍,醫師更陷水深火熱,一方面要治病,一方面要扮演保險人(保險公司)的角色。

台灣道德危害每天屢見不鮮,各式各樣,本來沒有看病門檻,是美意,但是也造成在部分人士操作醫療是服務業的興風之下,大家一起來A健保,健保的黑洞一直擴大,已經超過2成。最近台灣急診擠爆,也是道德風險一例,德國醫師工會訂出價碼,與保險公司協商,保險公司自負盈虧,為了健保,大家自主管理健康,才不會增加明年健保費。

 

這些現象給年輕醫師不好的示範,因為盡職的醫師反招困擾,所以乾脆順病人意思,反正醫療成了旅遊業,所以很快學會對應的方法,而不堅持盡力說服病人,因此糖尿病醫療品質一直未能進展,洪醫師當年留學的初衷未變,但是足跡依然孤單。


洪醫師體會人文是醫學的根本,沒有人文,醫療會失去方向,目前漸有學者以及醫改團體,揭露醫院擁有者績效優先,會扭曲醫療的本質,洪醫師更擔心改變社會保險的精神,在許多醫療改革的文獻中,偶而可見,在大醫院中,醫院管理與社會保險的管理漸行漸遠,反而好像經營一種服務業,一家旅店Hotel,減少病人不滿意,增加業績,要求佔床率滿床,業務成長符合管理目標等,當然看不到預防醫學(未病生活),減少看病,增進健康,預防疾病與併發症的理想,看不到人文的堅持,沒有併發症的努力(無病生活),因為預防的努力,醫療給付不易看到紅利。

醫療給付論件計酬,是最簡單達到公平的方法,而醫療品質管理是很專業的專業,目前健保還未插手品管,不堅持人文,病人洗腎增加腎臟科業績,視網膜出血增加眼科業績,常感染增加內外科業績,這不是醫療的真義。洪醫師自1985年,無酬精心策畫病人身心靈照顧的活動,當然洪醫師壓根也沒計畫要得報酬,不只要消極正常化血糖,預防併發症,而且要積極增加病人的社會幸福感,

 

洪醫師病人或許沒有躲過年長的疾病,例如癌症等,但是他們血糖治療得宜,沒有人因為末期糖尿病腎病變而洗腎,也沒有截肢,更沒有視網膜病變而失明,洪醫師長期追蹤固定回診的病人,大部分患病雖已數十年,卻極少住院,每個病人年住院率在1000分位,比全國平均值少很多,住院病人極多數是長期在外面治療,現在初診來的新病人,或是年長的老病人偶發生內外科急症而入院,相對而言,健保與病家的糖尿病直接支出,與間接支出都少,少到一年醫療總支出等同門診所花費而已,這就不是醫院績效,更沒有醫療給付,但是洪醫師數十年來的堅持,也並非為了病人感激,因為他們以為糖尿病治療就是這麼輕鬆簡單,這就是國內從21世紀初才開始推動的病人安全與醫療品質的原型。

維也納市立醫院急診的人龍,病人遵守資深護士的檢傷分類,其餘人士都靜坐在椅子上,相信與尊重醫護人員。
維也納市立醫院急診室公告:我們無法提供您候診多久的訊息。在台灣,早就衝進來把醫護人員痛打一頓。
維也納市立醫院,右側是緊急處理室,左右兩旁是休克處理室。
維也納市立醫院急診室裡,正在候診的女性。jpg
維也納市立醫院急診居然在4樓。
維也納市立醫院的禁菸標誌,進入後左手邊是收費與行政人員。
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