糖尿病金玉良言

1.當一個糖尿病人，先當好一個健康人 first to be a healthy man

許多糖尿病人的無理頭經驗，與醫療人員求好心切，造成病人不敢吃正餐，於是有人營養不良而病，或吃不滿足而憂鬱，或無法與家人共餐，或完全失去社交生活，以上都是沒有關注到一個人生活的基本要件，正常吃喝，規則運動，所以做好一個『人』，才可能繼續活下去，當一個快樂健康的糖尿病人。

糖尿病人的飲食與生活，就是健康人的飲食與生活，世界上所有醫學會的主張都相同，連結部落格沒有圍牆的醫院持續的品質改善。

2. 當好一個健康人，先學會吃3正餐second to eat 3 meals normally

糖尿病人最常見的問題是怎麼吃，針對這個問題洪醫師已經寫了20本書，還不能盡述，但是簡單一句話就是「回歸正常人的3餐飲食型態」，健康人的食物調理方式，定時定量，不要吃垃圾食物當零食，減少不必要的熱量、多餘的反式脂肪酸、防腐劑、色素、增稠劑、起雲劑等，減少購買特殊營養品，或維生素（2011年10月中旬國際新聞吃維生素補品，減少壽命），或故意少量多餐，總之要吃富含營養的天然食物，學會熱量、份量，計畫自己的食物的熱量，同時享受生活，避免憂鬱症。

糖尿病人放心吃飯，正常吃三餐，吃長效的米飯澱粉，血糖才會穩定，吃均衡三餐，營養素才足夠。不吃正餐，東吃西吃，血糖起伏，甚至低血糖而昏倒。

3. 縮短否認期 denial stage as short as possible

糖尿病是很普通的病，因為工業化中，勞力支出減少，食物量增加，所以現代人流行起糖尿病來，萬一得了糖尿病不必太悲觀，一直想要否認，或企圖切割，它已經附著在你身上數(十)年的行為，已成為你的一部分，已經不可分割掉了，接受專家定期追蹤，必要時使用適當藥物或加上胰島素，千萬別找一個洞把頭矇起來，不去正視血糖，自己對自己否認沒有糖尿病，而失去治療的先機，多數中風與洗腎等慢性併發症的病友，都是當了數十年鴕鳥，悔不當初的受害者。

常有一些否定期的病人，氣沖沖地抱怨醫師診斷他為糖尿病，把氣出在醫師頭上，當您聽到您周邊的人抱怨醫師醫德，常是盡責的醫師，正確診斷，努力說服病人接受治療，但是˙˙˙ 。

4. 糖尿病治療前，先了解低血糖before treatment learn hypoglycemia

所有看糖尿病醫師最不願遇到的就是低血糖，用藥治療最常發生的意外情況也是低血糖，低血糖而不自知，後果可大可小，雖然只有10,000分之一會危及生命，但是每次診療醫師都會耳提面命，衛教師甚至都會教完後請簽名，但許多病友在看病時都不耐煩，為何同樣的叮嚀又再來一次。

但是洪醫師親眼看到20年的老病友幹部，一樣會發生低血糖而奔急診，居然忘記先吃6顆方糖，再吃食物的基本原則，更忘記中午吃麵時，就要先注意熱量比便當不足，熱量要先補足的預防，事後問診卻說不知這是低血糖，或太久沒有低血糖，忘記這個情況，或是其它企圖掩飾不願被人知道的隱私，所以請接受醫療團隊對您再三的叮嚀。

國際上對血糖超高的病人，例如糖尿病酮酸血症（我不喜歡使用酮酸中毒，因為原文沒有中毒，另一方面中毒會使外行人，誤以為是吃了什麼毒藥而中毒，血糖大於300mg/dl，或糖化血紅素大於9.5%，血中尿中出現酮體、酸鹼度小於7.3）、非酮酸性高滲透壓高血糖症（簡寫很多HHNKC、HHS、HONKC、HNS、NKHS等，血糖大於600mg/dl，或糖化血紅素大於14%），這都是糖尿病急重症，在胰島素未發明上市的年代（1922年2月以前），多數人會死於水與電解質流失枯竭或循環衰竭、或心血管病、或合併感染而敗血症等。

有了胰島素的1980年代，全球住院病人中還有10-30％的死亡率，目前醫師的水準比較整齊與進步，減少許多死亡病例，但是患有嚴重心血管病的病人，臨時發生心肌梗塞、敗血症等的機會，仍無法完全避免。 治療以補充水與電解質優先，其次才是補充胰島素，尤其是慢性腎病變合併以上急重症，應住院為佳，但是美國推廣一切在門診治療，所以洪醫師也在門診治療許多這種病人，依據指南，以一年為目標，完成正常血糖，運氣好，至今每一個人都健康度過危險期。

真正能夠完全分辨治療不好與治療好的病人（糖化血紅素低於7），治療好的病人需要再經過5年的正常血糖期，才明顯有死亡率的差異，這使我們想到一家公司發生財務危機而請企管顧問重整，重整之後，需要多久的生聚教訓，慢慢累積盈餘，才能償還過去揮霍的赤字？

有許多人留下來了，因為他們相信；但也有不少人問洪醫師：『為何這麼慢？』，失去耐心，失去追蹤，也失去機會。為何要慢慢來？因為台灣人士求快，容易低血糖危險，國際上定出重症（糖化血紅素11以上）一年，輕症（糖化血紅素8以下）3個月，才能達到正常血糖，最大的考量是病人安全，為了求快，容易低血糖，萬一導致心血管病發作。

5. 藥物不傷肝腎 the medicines do no harm to your kidney

目前台灣使用的藥物與先進國家同步，更是全球就醫障礙最低的國家，理論上低檢驗與低藥物部分負擔，就免除就醫的最大障礙因素，但是台灣洗腎最多，不是吃西藥引起，洗腎大半是因為長期忽略血壓血糖，未達治療目標引起的慢性腎衰竭，屬於慢性併發症，血糖越高來的越快，在我長期追蹤（即使已經罹患慢性腎衰竭）的病人中，沒有因為治療失敗而需要洗腎的，秘密無它，遵照世界醫學會的治療指南，給予胰島素、低蛋白質飲食與對腎臟特別有益的高血壓藥物。

台灣洗腎占健保總支出約8%，尿毒占全人口率世界第一，每年新個案腎衰竭的發生率也是世界最高，所以全民要早期治療高血壓與糖尿病，請了解現代醫學的基本架構，全球一致與互通的診斷與治療、病理規格，分享資訊透明化，醫師扮演關鍵的客觀醫學判斷，所以不是古代醫師自製藥物，不靠病理檢驗，醫藥也不夠透明化，自己就能主觀認定，反觀現代醫學環環相扣，每一環節都有專業重疊與監督，各種可能的情況都事先知曉危險機率，各國一致標準，全球連防，才能萬無一失，保障人民健康。所以各國的衛生機關才會核准的，全球病人都使用的，且達數年以上的藥物，都是利大於弊1012以上，不必杞人憂天。

常有病患對糖尿病雖所知甚少，也不想/不能自己進修解惑，但是對藥物無名的焦慮卻永無止境，重複問醫師同樣的問題『吃藥會傷肝腎』，醫師重複說明不會傷肝腎，其他的病友好心說：『我吃了20年，越來越健康』，可是可憐的他好像著魔似的，每個醫師花他10人份的時間，但任誰也喚不回，而失去治療先機。

已經腎衰竭的糖尿病人還有救嗎？過去醫師最怕遇到肌酸苷creatinine大於1.3mg/dl以上的慢性腎臟(ckd)病人，因為沒有人報告有效可治療這些糖尿病最棘手的慢性併發症，直到1960年代一位義大利醫師Giovanetti，以低蛋白質飲食治療證實有效，1980年代初期，以胰島素密集治療，正常化血糖證實可以恢復一部分腎功能，接著1980末期高血壓藥ACEI證實對血壓、腎功能、蛋白尿都有效，1990年代ARB也被證實有類似ACEI的效果，再加上全人治療的注重，所以相信醫師持之以恆，施打胰島素，使用各種三高藥物，確實低蛋白質飲食，我的長期追蹤的病人，都免去腎臟惡化需洗腎的惡果。

中途而廢換醫師，或已經尿毒（肌酸苷大於5.0mg/dl以上，或吃郎中的、電台廣告的、或其他有害腎臟的藥物或食品，就不是醫師救援得到的。當肌酸苷大於8.0mg/dl，腎功能降到10﹪以下、有尿毒症症狀時就稱為「尿毒症」了。尿毒的症狀是全身性的，它主要的症狀，包括臉色鐵青、無血色、噁心、食慾不振、昏睡、日夜睡眠顛倒、口臭含尿味、水腫、虛弱、走路喘噓噓、頭痛、肌肉萎縮才來就診時，只能拖延洗腎了，因為所以30年不良控制的累積惡果，才剛開始治療的光明力量，有如魔高一丈，道才剛出生不及一尺，所以等道高十丈，還要一年以上的時間，所以不可避免洗腎，但是胰島素密集治療，正常了血糖，減少虛弱與口渴的症狀，對於心血管病、敗血症等還有亡羊補牢的效果。

6. 主動治療 active treatment

並非古代的久病成良醫，而是現代版的打破過去只靠醫生單打獨鬥，集合護理，營養，與社工、志工等人員的結構，但不能獨缺主角，病人是治療生活疾病的主角，除了尊重病人的權益，病人沒有技能主動參與疾病，就不可能打敗病魔，獲得健康，所以在1986年起洪醫師主張病人主動與醫師被動治療糖尿病，邀請病人正面對待問題。 雖然現在有便宜又有效的健保，但是病人一樣要有責任照顧自己生活起居，才能恢復健康，病人除了與醫療團隊一起圍剿疾病外，自己要有心健康起來，例如戒菸，戒酗酒，養成運動的習慣等。

在醫師面前抱怨祖先遺傳給他壞體質，媳婦給他買了很多甜食，接著就是回家佯稱醫師都在罵他，其實遺傳只佔25%的致病機轉，媳婦不敢違背老人家的旨意，目前的醫師更沒有罵病人多吃，全部都是病人痒稱，想要遮蓋自己多吃而造成血糖過高，怕露出馬腳而出現事先攻擊旁人而已。

7. 終身持之以恆 persistent and consistent

許多人初診時一鼓作氣，想在短時間內迅速回復正常血糖，但是一年半載，就一曝十寒，漸漸血糖又高起來，或是自己認為好了，隔天再驗也沒甚麼異樣，於是自作決定中斷治療，等到有嚴重症狀出現，再回頭就醫，已是百年身。 健康像存款，生下來時，我們從父母得到一個公司，有人揮霍，公司現金越來越少，不聽員工直諫，也聽不進企管顧問的建言（醫師），直到現金用罄，周轉不靈，才大喊救命。

人的生命像一棵盆栽，經營健康有如照顧這盆栽，出生時得到一棵生意盎然的苗，有人用心學習，澆水，修剪，除病蟲害，施肥，所以開花期長而漂亮，反之有人不用心，夏季兩天不澆水就乾枯而死了，人生的確不一樣。

長期治療的病人，即使初診時只剩10%以下的慢性腎衰竭的病人，經過胰島素與低蛋白飲食，都能安度沒有過洗腎的日子十數年，原因無它，接受現代實證醫學治療而已，目前的口服藥與胰島素，經過億萬人的使用，都沒有絲毫傷腎的紀錄，所以反而繼續用藥或用胰島素，有良好治療(糖化血紅素在7.0%以下)，所有病人都可以維持不用洗腎。

再多的醫師說明，或再多的衛教都白搭，邏輯也會被海馬核突來的危機感，壓制過整個大腦數十年來的判斷。於是就會出現怪異的行徑，例如尋求秘方，大量節食，或個性大變自暴自棄，或怪東怪西，甚麼都不對勁。

其實治療一點都急不來，因為高血糖症，國際標準步驟要計畫一年內回復正常，普通不太高的血糖，也要計畫3個月才能平穩，但少數病人聽不進醫師任何話，一直在原地踏步，被血糖催殘，併發症叢生。其實併發症的預防是需要事前操作，因為血糖一旦升高，高很久，或已經併發症出現，事後補救也急不來，也來不及。

根據國際多國多中心的長期追蹤顯示，控制不良的病人，經過治療，血糖正常後，需要再5年的保持正常，正常組才能與不正常組有明顯併發症分別，所以眼前補救過去積弊的效果是緩慢的。相對的過去有良好治療的人，現在失去治療後，也要經過十數年，才會有併發症，所以許多病人就會覺得很高興，反正不治療也不覺得怎樣，其實併發症也是來的很慢的，現在的併發症，就是出生後至今的生活習慣的總帳，高很高(飯後高於300mg/dl)，高很久(數十年)，併發症(中風、心肌梗塞、腎衰竭) 才會爆發的，爆發再尋求治療，假如心肌梗塞是心臟科，腦中風是神經內科，腎衰竭導致是腎臟科，視網膜出血是眼科的急重症，沒有良好的治療是我國健保支出增加的重要原因，也是國內糖尿病殘障高居世界之冠的原因，所以我在1985年回國後，一直不斷地教育病人的願景至今仍然歷歷如新，還有許多人還沒被救到。

8. 醫師的大腦治病人的病 the brain of MD treats the disease

醫院有設備，有藥物，有材料，有鋼筋水泥與裝潢，但是最重要的是人員的素質，尤其重要關鍵人員的資質與訓練，整齊而優秀的專業比機器或裝潢重要，醫師的判斷與說明，比藥物重要，但是制度上的連續處方，以價格誘因，引發多方面醫師考量，到底以專業判斷（病人還未穩定，或連續處方後，更不穩定），或病人需求（病人要求連續處方可以減少部分負擔的金額），或治療的連續性優先的問題。

或許醫師大腦的訓練與專業考量可以聽聽看，因為目前台灣新陳代謝科的醫師與世界的認知是接軌的，長期慢性病連續處方箋的病人血糖都較高，一個月來一次接受監測的血糖都較好，每下降1%糖化血紅素，就可以減少21%的總死亡率來看，無論個人與國家來看這個投資，都相當值得。

常常有病人問為何同樣藥，會有不同結果，他剛轉來時吃了10粒藥，後來減成了2粒，因為洪醫師指導他飲食，說服他開始運動，所以可以用較少的藥物，一般正常血糖後，多數人有減藥經驗，但是多數人又會回復以前的習慣，所以再次回升的不是少數。

9. 注意聆聽 listen to the doctors

除了講給醫師聽的主訴或回應要正確無誤，以利診斷外，也要聆聽醫師與團隊傳達的資訊，洪醫師的志工曾經在旁統計，這其中包含病人或浮躁或沒有注意，或老人失智症初期，而沒有，或沒有辦法聆聽醫師說明的佔極大部分，多數人未聽對方說明的是一種習慣，所以醫師說明，病人又把話轉向了。

聆聽醫師的囑咐與關心的目的，是病人安全與醫療品質的考量，以避免多吃藥，少吃藥，或漏了檢查，來院時的準備等，與流程與醫師疾病透明化的努力。了解假設語氣隱含的頻率高低 to learn about subjunctive，一般國人沒有外文基礎與科學訓練時，常無法了解假設語氣，英語，德語，其它印歐語，甚至日語、韓語都有假設語氣(subjunctive)的動詞變化(conjugation)。

中文的萬一，比較像意外，卻無法傳達完整的假設語氣，不同程度的可能性—假設語氣的情境。許多病人一聽『吃血糖藥，要注意定時定量，萬一少吃了食物，可能引起低血糖症，再萬一沒有馬上吃糖或糖水，會有昏迷的危險』，這些話，就有2成不來了，志工追蹤發現病人嚇倒了，聽到萬一就以為會發生。所以要注意假設語氣的頻率，例如這種降膽固醇的藥物，每100萬人中，有8人可能發生肌肉溶解症，假如萬一吃藥數天後，忽然小便顏色深黑，肌肉疼痛，就表示有可能肌肉溶解症發生了，要馬上停藥，結果有近半數人就不吃了。

藥袋上寫上可能的副作用，病人不敢吃藥的也大有人在，所以歷史上中國無醫藥透明化傳統，現在醫師與許多衛生人員想要與世界接軌，造成更多問題，社會進步需要時間，努力說明的醫師也會一段時間被許多病人誤解沒有醫德（這醫師竟然開有副作用的藥給我，或這醫師嚇唬病人，反正不知情的病人常會誤解醫師對病人關心的好意，與對[國際上透明化、事先病人參與預防、病人安全對策等項目]醫德的堅持）。

10. 現代醫學很安全，因為出廠前，經過10年，通過了細胞學、動物學、後來的臨床人體實驗，上市後，又要做追蹤，全球又透明化共享資訊，所以安全係數很高，絕不是『藥物都有毒，最好不吃』，在加上醫師的說明，使用者也要聆聽，明白注意要點，重重保護，意外就能減少到趨近於零。

11. 建立醫病關係，愛惜健保資源establish a rapport with a doctor & sustainability of health insurance

過去老人家在日據時代，稱醫師為先生，也就是老師，極端崇敬，現在別把醫師當成開藥工具，以平常心與醫師討論個別的問題，比較能得到好結果。因為這是公共政策，醫師也是公共醫療制度的執行人。

與醫師一起維護這個台灣最好的社會制度，有病就看，有看必有檢查一定要複診，或開藥或解說，早期發現，增進健康，才能有幸福，但是鑽健保的漏洞，或謊稱沒有藥，來嫁禍他人，則會增加健保與醫院的負擔，影響其他的人的權益。

 圖：1983年3月，德國內分泌醫學會年會上初啼，博士研究生力戰德國醫師前輩。

【小編的重點摘記】

1.糖尿病人的飲食就是「回歸正常人的三餐飲食型態」，定時定量、吃富含營養的天然食物，學會熱量、份量。 　

2.得了糖尿病要積極掌握治療的先機，接受醫師定期追蹤。腎臟功能降低時，使用適當藥物或加上胰島素，確實低蛋白質飲食，如此可免去腎臟惡化需洗腎的下場。 　

3.糖尿病治療，要留意低血糖問題。 .